辽西地区腹腔镜下巨大子宫肌瘤原位旋切核除术的临床实践

雷 杰 金凤斌

辽宁省锦州市妇婴医院妇科，辽宁锦州 121000

子宫肌瘤是最常见的女性生殖系统良性肿瘤，30～50 岁好发[1]。肌瘤过大(直径＞10 cm 或子宫大如12 孕周以上)，曾被认为不适合腹腔镜手术[2]，随着技术和设备的进步，不但可以手术，而且新术式不断出现。该院作为辽西地区腹腔镜诊治中心，自1998年引入腹腔镜技术，至今已独立完成各类妇科手术近万例。2010—2013年开始开展腹腔镜下原位旋切法核除巨大子宫肌瘤，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院开展的巨大子宫肌瘤腹腔镜手术45 例，其中随机选择原位旋切法核除子宫肌瘤22 例（研究组），随机选择子宫肌瘤传统核除术23 例（对照组）。研究组纳入标准：非绝经期妇女，病史采集及妇科体检完备，均经超声和（或）MRI 证实单发非粘膜下子宫肌瘤，瘤体直径＞10 cm。已排除粘膜下肌瘤2例，多发肌瘤1 例，可疑恶变1 例，其他禁忌症3 例，并无其他主观排除因素。术者均有300 例以上类似手术经验。两组样本中如年龄：研究组（45±5.8）岁，对照组（44±6.2）岁，营养状况（均为良好），肌瘤大小研究组（11.8±2.1）cm,研究组（12.1±2.3）cm，肌瘤分布部位（均为非粘膜下）等因素的差异无统计学意义(P>0.05)。该研究不涉及伦理学及利益冲突。

1.1 手术共同步骤

麻醉方式采用气管插管全麻。

常规步骤患者取膀胱截石位，麻醉成功后，常规消毒、铺巾，留置导尿，下举宫器。建立气腹，设定腹腔内压力为12 mmHg，于脐孔上缘穿入10 mmTrocar，放置300 角腹腔镜，观察有无粘连，肌瘤位置、大小及是否多发。于下腹部左右侧及耻骨上分别穿入10 mm、5 mm、5 mmTrocar，左下腹的Trocar 位置可根据肌瘤部位大小进行调整。

术中干预于肌瘤和子宫交界处注入稀释的垂体后叶素及缩宫素（垂体后叶素2 U + 缩宫素10 U + 生理盐水3.7 mL），同时静脉滴注缩宫素10 U,观察子宫收缩情况。

1.2 手术核心步骤

研究组（原位旋切法）：直接自左下腹壁Trocar 进入旋切器，大抓钳钳抓肌瘤最突出部位，横向旋切肌瘤及其被膜至肌瘤外露，边提拉边旋切，边旋切边核除，不断旋切，不断核除，直至肌瘤完整核除，可吸收自封缝合线连续缝合切口，闭合残腔。

对照组（传统方法）：使用单极电钩切口肌瘤包膜，分离包膜于肌瘤间隙，完整核除肌瘤，较大血管可用双极电凝止血，可吸收自封缝合线连续缝合切口闭合残腔。再用旋切器将肌瘤旋切成条柱状取出。核除肌瘤组织行冰冻病理检查，回报全部为子宫平滑肌瘤。

1.3 采集数据

包括两种术式的子宫切口长度，手术时间，术中出血量，术后排气排尿时间及总住院时间。

1.4 统计方法

采用SPSS17.0 统计软件，对相关数据先进行正态分布检验，显示数据均呈正态分布，然后用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。

1.5 随访方式和方法

采取电话和门诊随访，共计3 次，分别于术后3 个月，半年和1年，方法包括问诊，查体和超声检查。

2 结果

2.1 两组术中数据比较

全部45 例手术均顺利完成，无转开腹，术后病理诊断与冰冻结果全部相符。表1 数据显示研究组子宫切口（6.31±2.01）cm小于对照组(9.01±1.91)cm，手术时间(50.38±11.65)min 短于对照组(90.56±10.78)min，术中出血量(48.65±20.43)mL 少于对照组(100.7±34.21)mL，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。研究组与对照组关于术后排气时间、术后排尿时间和总住院时间，组间差异无统计学意义（P>0.05），具体见表2。

表1 两组术中数据比较分析（±s）

表1 两组术中数据比较分析（±s）

注:研究组数据均优于对照组，两组术中数据差异有统计学意义（P<0.05）。

组别子宫切口大小（cm）手术时间（min）术中出血量（mL）研究组对照组tP 6.31±2.01 9.01±1.91 6.30 0.001 50.38±11.65 90.56±10.78 11.99 0.001 48.65±20.43 100.7±34.21 6.23 0.001

表2 两组术后数据比较分析(±s)

表2 两组术后数据比较分析(±s)

注：两组术后数据差异无统计学意义（P>0.05）。

组别术后排气时间（h）术后排尿时间（h）总住院时间（d）研究组对照组tP 18.22±4.01 18.56±5.11 0.24 0.686 12.46±3.87 12.98±2.45 0.53 0.686 8.1±2.3 8.3±2.5 0.28 0.686

2.2 术中术后并发症及随访

术中均无出血、无肠道和泌尿道损伤，术后无尿潴留、无感染[3]。研究组术后发热2 例，对照组3 例。术后随访1年，患者月经均恢复；最后一次随访经超声证实，子宫形态正常，肌瘤无残留及复发。

3 讨论

3.1 传统术式面临的挑战

子宫肌瘤腹腔镜下核除术是保留子宫的经典术式，对于巨大肌瘤，传统核除术的子宫切口大，肌瘤核除后残腔大，术中出血较多，缝合较困难。

3.2 原位旋切法与传统术式的对比分析

原位旋切法采取弧形切口，包膜切开瞬间，内在张力和外在附加力会使肌瘤暴露更充分；肌瘤包膜切开长度不必达到以往要求的肌瘤最大直径，使得子宫切口平均缩短3 cm，术后避孕时间随之缩短，受孕几率随之提高；操作中，术者的提拉，残余瘤体的相对固定，以及助手反方向的辅助，三种力的平衡使得手术更加稳健；同时边提拉边旋切，合并了旧法先核瘤再旋瘤，缩短了手术时间；随着核除进程的推进，术野愈加清晰，减少了副损伤；新法操作中频繁刺激周围血管，缩血管激素大量释放，减少了术中出血。整个过程融入了术者更多的手感和技法，自然流畅，一气呵成。

传统术式的安全性毋庸置疑，原位旋切法在术后排气排尿时间以及住院总时间上承袭了传统术式的衣钵。

3.3 该项研究的不足

样本偏小，个别事件少之又少，基于严谨的态度，没有盲目地机械地对术中和术后并发症进行卡方检验的统计分析；手术开展的时间不长，术后复发率及术后妊娠率缺乏远期随访，新术式对于患者内分泌功能和性功能的影响缺乏远期评估。

术者娴熟的技艺是腹腔镜手术的灵魂，同样的术式不同的人做，结果可能大相径庭；不打好基本功，盲目地开展新术式，只能是邯郸学步。

新术式和旧术式是一脉相承的，一些新术式的开展，既是临床实践的客观需求，更是术者技艺升华的必然结果[4-7]。

尊重传统，继承传统，发扬传统是每个腹腔镜术者应有的素养。对于巨大子宫肌瘤，腹腔镜下原位旋切核除术完全可以与传统术式比肩，正在接受临床实践的进一步检验。对于特殊部位的肌瘤如阔韧带内和宫颈肌瘤还需进一步论证。

[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8 版.北京:人民卫生出版社,2013:310.

[2]李光仪.实用妇科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社，2006:237.

[3]方梓羽，曾定元.妇科腹腔镜手术并发症及相关因素分析[J].实用妇产科杂志,2013,29(4):290-293.

[4]黄浩，王刚，李光仪，等.电视腹腔镜下子宫肌瘤剔除术107 例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2002，18（5）：305-306.

[5]韩丽萍，郭书焕，高美，等.腹腔镜下大子宫切除术45 例临床分析[J].中国内镜杂志,2014,20(2):206-208.

[6]艾战平.腹腔镜子宫肌瘤剔除术53 例临床分析[J].中外医疗，2014，33（4）：81-82.

[7]徐莉，李丹，郭凤军，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与开腹手术的150例临床分析[J].中国妇幼保健,2014,29(18)：3011-3013.