Wiltse入路与传统入路在腰椎融合术中的应用效果比较

许春财++++++尹晓明++++林飞跃++++++徐杨++++++林蕴硕

[摘要] 目的 比较Wiltse入路与传统开放入路在单节段腰椎融合术中的应用效果。 方法 选取2012年12月～2013年12月本科收治的符合标准的经Wiltse入路行腰椎后路减压融合术的25例患者为观察组，经传统后路减压融合术的25例患者为对照组，比较两组的手术时间、术中出血量、术后引流时间，术后2周、3个月、6个月评定视觉模拟疼痛评分（VAS）及Oswestry功能指数评分，术后1、3、7 d检测两组的肌酸激酶水平。 结果 两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量明显少于对照组，术后引流时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组术后各个随访时间点VAS及Oswestry功能指数评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1、3 d观察组肌酸激酶水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后7 d两组肌酸激酶水平差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 Wiltse入路与传统入路相比具有出血量少、引流时间短、多裂肌损伤小及恢复快等优点。

[关键词] Wiltse入路；腰椎融合术；肌酸激酶

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）11（a）-0065-04

腰椎后路减压融合手术对于经严格保守治疗无效的腰腿痛来说，是一种直接的，能有效缓解疼痛、提高生活质量的治疗方法。临床上大多采用传统后路正中切口入路，广泛剥离椎旁肌，但往往导致出现血量多、椎旁肌萎缩、伤口愈合欠佳及后期腰椎不稳等后果。近年来，各种保留椎旁肌功能的微创入路日趋受到青睐[1]。本研究对比分析经Wiltse入路与传统入路在腰椎融合术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年12月～2013年12月本科收治的符合标准的经Wiltse入路行腰椎后路减压融合术的25例患者为观察组，其中男性12例，女性13例，年龄41～67岁，单节段腰椎间盘突出17例，腰椎滑脱8例；经传统后路减压融合术的25例患者为对照组，其中男性14例，女性11例，年龄40～70岁，单节段腰椎间盘突出15例，腰椎滑脱10例。入选标准：①单节段椎间盘源性腰腿痛经过严格保守治疗后，症状无缓解；②单阶段腰椎滑脱；③既往无腰椎外伤骨折、腰椎手术病史，非感染性及肿瘤性病变；④术前具备完整的X线、CT或MRI及生化全套等资料。

1.2 手术方法

所有患者手术均由同一治疗组主刀及第一助手合作完成，术前严格透视下定位病变节段，做好正中纵切口标记线，沿正中线做切口长约6 cm，逐层进入至椎旁肌肌膜表面。观察组手术方法：Wiltse入路，于距后正中线约2.0 cm处纵行切开竖脊肌肌膜，探及多裂肌肌间隙后，钝性分离至关节突，显露上下关节突、横突及部分椎板，根据解剖入路及透视影像，置入椎弓根钉系统，切除椎间软组织间隙显露黄韧带，沿黄韧带走行，咬除一侧或双侧上下部分椎板，沿黄韧带止点切除部分黄韧带，咬除神经根管增生骨赘、摘除椎间盘，松解神经根，置入椎间融合器，术毕缝合肌间隙表面筋膜，封闭死腔。对照组手术方法：传统手术入路沿棘突切断多裂肌止点，紧贴棘突两侧剥离椎旁肌至关节突关节，完全暴露棘突、上下关节突、横突及后侧椎板，咬除棘突、椎板，根据解剖走向及透视影像置钉，椎间盘摘除、神经根管减压及置入逐渐融合器，钉棒固定，术毕复位肌肉，修剪部分缺血坏死肌肉，间断缝针，使双侧肌肉对合，尽可能关闭死腔，缝合腰背筋膜，关闭术腔。

1.3 术后处理

术后留置引流管并保持通畅至引流液<50 ml拔除；常规预防应用抗生素至术后48 h；术后1、3、7 d均查生化全套，术后3 d卧床休息，床上肢体活动，预防血栓，3 d后可靠腰部支具保护下下床活动。

1.4 观察指标及评定标准

详细记录手术时间、出血量。术后随访时间：2周、3个月、6个月，进行视觉模拟疼痛评分（VAS）[2]和Oswestry功能指数评分[3]。VAS标准为0～10分。0分：无痛；<3分：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。Oswestry功能指数是用于腰痛及下肢疼痛量化问卷式评分表，共有10项，每项有6个答案（分值0～5分，功能从正常到最差）。10个项目总得分占满分（50分）的百分比即为Oswestry功能障碍指数，0为正常，100%为最严重的障碍。调查内容包括疼痛、肢体基本功能、个人综合功能3方面的评定。

1.5 肌酸激酶的检测

肌酸激酶主要存在于骨骼肌组织，机体应激性骨骼肌收缩、损伤、缺氧、退变等使肌酸激酶从骨骼肌入血，均不同程度引起血浆肌酸激酶水平升高，且其水平变化与肌肉损伤修复过程同步[4]。因此，本研究通过对患者术后1、3、7 d的肌酸激酶水平进行动态监测及比较，可以一定程度上反映术后椎旁肌受损情况。住院期间检测肌酸激酶，于清晨空腹、静息状态下采血，每份标本血量均为2 ml，送本院生化室自动化检测平台采用速率法[指连续测定（每15秒～1分钟监测一次）酶反应过程中某一反应产物或底物的浓度随时间的变化来求出酶反应的初速度的方法]进行检测。

1.6 统计学分析

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及术后引流时间的比较

两组手术时间差异无统计学意义（P>0.05）；观察组术中出血量明显少于对照组，术后引流时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组手术时间、术中出血量及术后引流时间的比较（x±s）

2.2 两组手术前后VAS的比较

观察组术后各个随访时间点VAS明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组手术前后VAS的比较（分，x±s）

2.3 两组手术前后Oswestry功能指数评分的比较

观察组术后各个随访时间点Oswestry功能指数评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组手术前后Oswestry功能指数评分的比较（分，x±s）

2.4 两组手术前后肌酸激酶水平变化的比较

术后1、3 d观察组肌酸激酶水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后7 d两组肌酸激酶水平差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

表4 两组手术前后肌酸激酶水平变化的比较（U/L，x±s）

3 讨论

3.1 多裂肌的作用及损伤评价

多裂肌作为最重要的椎旁肌群，主要起稳定脊柱的作用，分为表层肌束和深层肌束。表层肌束横跨多个椎体，对脊柱整体活动起定向作用；深层肌束起止于相邻椎体，控制椎体间旋转及剪切活动[5]。因此，多裂肌对于脊柱整体活动调节及加强椎体间稳定性起着重要作用，对于腰椎融合术患者，完整强大的多裂肌能保证其早期功能活动，形成腰部功能的良性循环，避免术后椎旁肌萎缩及腰椎退变；而且强大多裂肌能极大程度上代偿因手术减压需要，破坏的关节突、椎间韧带造成的椎体间稳定性失衡；对术后腰椎稳定性起重要作用。多裂肌由五个肌束组成，各个肌束之间均有相应间隔。普遍认为多裂肌由腰神经后支的内侧支支配，并且每个肌束仅由单一分支支配，分支间并无交通。传统手术剥离双侧多裂肌，大面积损失多裂肌，且易导致失神经支配[6]；而多裂肌损伤及失神经支配后萎缩，是引起术后长期腰痛甚至手术失败的重要原因[7]。本研究术后1、3、7 d检测患者的肌酸激酶水平，显示肌酸激酶曲线表现为术后第1天达高峰，以后逐渐下降，7 d后基本恢复正常，与多裂肌损伤后修复过程基本一致，因此肌酸激酶可用于椎旁肌早期损伤的评价。本研究显示，术后第1天，患者血肌酸激酶水平即达到高峰，术后3 d检测显示有下降趋势，至术后7 d基本降至正常。在肌酸激酶水平升高的术后1、3 d两个时间段，观察组均明显低于对照组（P<0.05），证明Wiltse入路可明显减少多裂肌损伤，降低术后肌肉萎缩程度。

3.2 Wiltse入路的优势

传统入路大面积剥离椎旁肌，大多造成多裂肌失神经支配，继而出现视失神经性萎缩，术中完全切断肌肉附着点，肌肉活动功能丧失，长时间过度牵拉，容易出现肌肉直接受损及缺血性坏死[8]，术后容易出现椎旁肌肉疼痛、萎缩，腰椎活动差，腰椎不稳等腰椎手术失败综合征[9]。Wiltse入路根据椎旁肌解剖特点[10]，利用最长肌与多裂肌或多裂肌肌束间的间隔，通过间隔钝性分离肌束，可极大限度地减少多裂肌损伤[11]，既避免了完全剥离多裂肌，切断支配神经，导致失神经性肌萎缩，也减少了术中持续高强度拉钩导致多裂肌大面积缺血损伤。同时，Wiltse入路切口偏离正中线向两侧，通过肌间隙直接钝性分离至上下关节突及横突，易于显露上下关节突及横突，置椎弓根钉时，不但减少肌肉牵拉强度，还能达到更理想内倾角，较传统入路达到更好的固定效果[12]。传统入路破坏脊柱上下关节突，脊柱后柱稳定性被破坏，往往出现脊柱不稳及邻近阶段病变[13]，Wiltse入路术野暴露更好，避免大范围切开上下关节突关节囊，保留棘突，开窗范围更小，更有利于后期保证脊柱稳定性，降低术后腰椎的不稳率。本研究结果显示，两组手术时间差异无统计学意义，观察组术中出血量少于对照组、术后引流时间低于对照组；术后随访中，各时间段VAS及Oswestry功能指数评分明显低于对照组。对于远期多裂肌萎缩情况、术后腰椎稳定性及椎间融合情况有待于更长时间的随访分析进一步明确。

3.3 脊柱融合微创手术未来展望

随着外科技术的不断进步，脊柱微创手术也不断突破。手术医生对于椎旁肌肉的保护以及脊柱自身稳定性的保留越来越重视，因此，继各种小切口入路之后，逐渐兴起了各种通道技术、孔镜技术，为脊柱微创技术的发展开辟了更广阔的道路，但是，新的技术设备，对于经济投入、人员素质有更高的要求，还有待于长足的完善和发展。

[参考文献]

[1] Wiltse LL，Bateman JG，Hutchinson RH，et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumber spine[J].J Bone Joint Surg Am，1968，50（5）：919-926.

[2] Wewers ME，Lowe NK.A critical review of visual analogue scales in the measurement of clinical phenomena[J].Res Nurs Health，1990，13（4）：227-236.

[3] Fairbank JC，Pynsent PB.The Oswestry Disability Index[J].Spine（Phila Pa 1976），2000，25（22）：2940-2952.

[4] Kawaguchi Y，Matsui H，Tsuji H.Back muscle injury after posterior lumlar spine surgery.Part 1：Histologic and histochemicla analyses in rats[J].Spine（Phila Pa 1976），1994， 19（22）：2590-2597.

[5] Danneels LA，Vanderstraeten GG，Cambier DC，et al.CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects[J].Eur Spine，2000，9（4）：266-272.

[6] Hu ZJ，Fang XQ，Zhou ZJ，et al.Effect and possible mechanism of muscle-splitting approach on multifidus muscle injury and atrophy after posterior lumbar spine surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（24）：e192（1-9）.

[7] Dickx N，Cagnie B，Parlevliet T，et al.The effect of unilateral muscle pain on recruitment of the lumbar multifidus during automatic contraction — an experimental pain study[J].Man Ther，2010，15（4）：364-369.

[8] Dasenbrock HH，Juraschek SP，Schultz LR，et al.The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy： a meta-analysis of prospective randomized controlled trials[J].Neurosurg Spine，2012，16（5）：452-462.

[9] 董建，李超.腰椎手术失败综合征[J].中华骨科杂志，2012，32（10）：984-989.

[10] Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine （Phila Pa1976），1988，13（6）：696-706.

[11] Kim CW.Scientific basis of minimally invasive spine surgery： prevention of multifidus muscle injury during posterior lumbar surgery[J].Spine （Phila Pa 1976），2010，35（26）：281-26.

[12] 范顺武，胡志军，方向前，等.小切口与传统开放术式行后路腰椎椎体间融合术对脊旁肌损伤的对比研究[J].中华骨科杂志，2009，29（11）：1000-1004.

[13] Celestre PC，Montgomery SR，Kupperman AI，et al.Lumbar clinical adjacent segment pathology： predilection for proximal levels[J].Spine （Phila Pa 1976），2014，39（2）：172-176.

（收稿日期：2014-09-16 本文编辑：郭静娟）

[5] Danneels LA，Vanderstraeten GG，Cambier DC，et al.CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects[J].Eur Spine，2000，9（4）：266-272.

[6] Hu ZJ，Fang XQ，Zhou ZJ，et al.Effect and possible mechanism of muscle-splitting approach on multifidus muscle injury and atrophy after posterior lumbar spine surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（24）：e192（1-9）.

[7] Dickx N，Cagnie B，Parlevliet T，et al.The effect of unilateral muscle pain on recruitment of the lumbar multifidus during automatic contraction — an experimental pain study[J].Man Ther，2010，15（4）：364-369.

[8] Dasenbrock HH，Juraschek SP，Schultz LR，et al.The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy： a meta-analysis of prospective randomized controlled trials[J].Neurosurg Spine，2012，16（5）：452-462.

[9] 董建，李超.腰椎手术失败综合征[J].中华骨科杂志，2012，32（10）：984-989.

[10] Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine （Phila Pa1976），1988，13（6）：696-706.

[11] Kim CW.Scientific basis of minimally invasive spine surgery： prevention of multifidus muscle injury during posterior lumbar surgery[J].Spine （Phila Pa 1976），2010，35（26）：281-26.

[12] 范顺武，胡志军，方向前，等.小切口与传统开放术式行后路腰椎椎体间融合术对脊旁肌损伤的对比研究[J].中华骨科杂志，2009，29（11）：1000-1004.

[13] Celestre PC，Montgomery SR，Kupperman AI，et al.Lumbar clinical adjacent segment pathology： predilection for proximal levels[J].Spine （Phila Pa 1976），2014，39（2）：172-176.

（收稿日期：2014-09-16 本文编辑：郭静娟）

[5] Danneels LA，Vanderstraeten GG，Cambier DC，et al.CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects[J].Eur Spine，2000，9（4）：266-272.

[6] Hu ZJ，Fang XQ，Zhou ZJ，et al.Effect and possible mechanism of muscle-splitting approach on multifidus muscle injury and atrophy after posterior lumbar spine surgery[J].J Bone Joint Surg Am，2013，95（24）：e192（1-9）.

[7] Dickx N，Cagnie B，Parlevliet T，et al.The effect of unilateral muscle pain on recruitment of the lumbar multifidus during automatic contraction — an experimental pain study[J].Man Ther，2010，15（4）：364-369.

[8] Dasenbrock HH，Juraschek SP，Schultz LR，et al.The efficacy of minimally invasive discectomy compared with open discectomy： a meta-analysis of prospective randomized controlled trials[J].Neurosurg Spine，2012，16（5）：452-462.

[9] 董建，李超.腰椎手术失败综合征[J].中华骨科杂志，2012，32（10）：984-989.

[10] Wiltse LL，Spencer CW.New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine[J].Spine （Phila Pa1976），1988，13（6）：696-706.

[11] Kim CW.Scientific basis of minimally invasive spine surgery： prevention of multifidus muscle injury during posterior lumbar surgery[J].Spine （Phila Pa 1976），2010，35（26）：281-26.

[12] 范顺武，胡志军，方向前，等.小切口与传统开放术式行后路腰椎椎体间融合术对脊旁肌损伤的对比研究[J].中华骨科杂志，2009，29（11）：1000-1004.

[13] Celestre PC，Montgomery SR，Kupperman AI，et al.Lumbar clinical adjacent segment pathology： predilection for proximal levels[J].Spine （Phila Pa 1976），2014，39（2）：172-176.

（收稿日期：2014-09-16 本文编辑：郭静娟）