醋酸林格氏液与生理盐水在小儿神经外科手术中的应用比较

朱伟伟　吴嘉伟　康立

【摘要】 目的：评价小儿神经外科手术患者应用醋酸林格氏液与生理盐水对血清晶体渗透压、血电解质、血乳酸及血糖的影响。方法：选取择期行颅内占位病变切除的患儿60例，年龄3～6岁，ASA Ⅰ级或Ⅱ级，按随机数字表法分为两组各30例。A组患儿在诱导前，按照体重kg×5 mL以较快的速度输注醋酸林格氏液，B组患儿在诱导前，按照体重kg×5 mL以较快的速度输注生理盐水，以补充因术前禁食而存在的轻度或中度低血容量。维持量按4：2：1法则计算，并以每搏输出量变异度（SVV）指导6%羟乙基淀粉（130/0.4）的输注量。分别于麻醉诱导前（T1）、剪开硬膜即刻（T2）、手术结束时（T3）监测动脉血气、电解质、乳酸、血糖、尿素氮、肌酐水平，计算血清晶体渗透压。记录各个监测时间点的手术时间、血流动力学指标、总输液量、出血量、尿量。结果：两组手术时间、术中出血量、总输液量、尿量、血清晶体渗透压、血糖及乳酸水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）。T2时刻点，A组血pH值较B组高，差异有统计学意义（P<0.05）；T2、T3时刻点，A组血氯离子水平较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在小儿神经外科手术中，应用醋酸林格氏液较生理盐水无明显渗透压降低，不额外升高血糖，不含钙，可以减少高氯性代谢性酸中毒的产生，是相对安全的液体选择。

【关键词】 小儿神经外科手术； 液体治疗； 醋酸林格氏液； 生理盐水

神经外科手术的麻醉有其相对特殊的要求，麻醉医生需要考虑和关注的重点较其他科手术有明显的不同[1-2]。这些关注重点包括：颅内压（ICP）、颅内灌注压（CPP）、平均动脉压（MAP）、血压、二氧化碳分压，脑松弛、肌松药的限制使用、空气栓塞以及脑保护等[3]。其中，围术期液体管理可直接影响颅内压、颅内灌注压、平均动脉压、脑松弛等是尤为重要的[4]。围术期晶体液种类主要有生理盐水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液等。小儿在神经外科手术期间晶体量的使用传统应用生理盐水较多，近年来醋酸林格氏液使用量也逐渐增多，生理盐水大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒[5]。醋酸钠林格氏液（Plasmalyte），以醋酸盐代替乳酸盐作为细胞外液补充液，是一种等渗、不含钙的复方电解质溶液，电解质组成与细胞外液相似，大量应用亦不会引起高氯性酸中毒，而且不会额外升高血糖[6]。其在成人的肠道手术、神经外科手术中的应用的优势已得到证实[7]。故本研究拟比较生理盐水和醋酸钠林格氏液对小儿颅内占位切除术患者围术期血清晶体渗透压、电解质及酸碱平衡的影响，以期为小儿神经外科手术期间液体管理提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年8月-2014年8月本院收治的60例ASA Ⅰ级或Ⅱ级颅脑占位手术全身麻醉患儿，年龄3～6岁，体质量12～20 kg，其中髓母细胞瘤38例，胶质瘤8例，脑膜瘤7例，颅内囊肿7例。所有患儿术前水电解质、血糖值及体温正常，意识清楚。排除标准：肝肾功能异常、贫血（血红蛋白<90 g/L）、心脏及外周血管疾病、心律失常、呼吸道感染。按随机数字表法将60例患者分为醋酸钠林格氏液组（A组）和生理盐水组（B组），每组30例。两组患儿的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前留置针内静注硫酸阿托品0.01 mg/kg，麻醉诱导应用丙泊酚3 mg/kg，枸橼酸芬太尼3 ?g/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，选择加强型导管经口明视气管插管，应用Fabius 2000麻醉机进行机械通气，呼吸频率16～20次/min，潮气量8～10 mL/kg，吸呼比为1：2，数维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）30～35 mm Hg。麻醉维持应用七氟烷2.5%～3%，瑞芬太尼0.1～0.2 ?g/kg直至手术结束[8-10]。

1.3 液体管理方案 患儿术前禁食6 h，禁水3 h，入室后开放下肢静脉通道，应用美国Omnicare CMS Medel 2多功能监测仪持续监测并记录患儿诱导前（T1）、剪开硬膜即刻（T2）、手术结束时（T3）的脉搏氧饱和度、无创血压、呼末二氧化碳及心率。A组患儿在诱导前，按照体重kg×5 mL以较快的速度输注醋酸林格氏液（批号S1101044，上海百特医疗用品有限公司）；B组患儿在诱导前，按照体重kg×5 mL以较快的速度输注生理盐水（批号A201112234，北京双鹤药业），以补充因术前禁食而存在的轻度或中度低血容量[1]。麻醉诱导意识消失后立即进行桡动脉穿刺置管以备动脉血采样及连续动脉压监测，连接FloTrac传感器和Vigileo 监测仪（Edwards 公司，美国），连续监测心排出量（Cardiac output，CO）、心指数（Cardiac index，CI）、每搏输出量（Stroke volume，SV）、每搏输出量指数（Stroke volume index，SVI）、每搏输出量变异度（Stroke Volume Variation，SVV）。维持量按4：2：1法则计算，分别输注醋酸林格氏液和生理盐水，并以每搏输出量变异度（SVV）指导6%羟乙基淀粉（130/0.4）（批号14EC31208，Fresenius Kabi公司，德国）的输注量[11]。所有患者于手术开始前快速静脉滴注20%甘露醇kg×5 mL。

1.4 观察指标 记录患儿插麻醉诱导前（T1）、剪开硬膜即刻（T2）、手术结束时（T3）的动脉血气、电解质、乳酸、血糖、尿素氮、肌酐水平，计算血清晶体渗透压，计算公式：血清晶体渗透压=2×[Na+]（mmol/L）+

GLU（mmol/L）+BUN（mmol/L）[12]。其检测使用血气分析仪（型号ABL800，雷度，丹麦）。记录手术时间、麻醉时间、术中输注液体总量、晶体液量、胶体液量、失血量和尿量。endprint

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术中血液动力学平稳，均未输注红细胞。两组手术时间、麻醉时间、晶体液量、胶体液量、失血量、尿量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。两组不同时点血糖、渗透压、AST、ALT、Lac、Cr和BUN比较差异均无统计学意义（P>0.05）；T2时刻点，A组血pH值较B组高，差异有统计学意义（P<0.05）；T2、T3时刻点，A组血氯离子水平较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

神经外科围术期液体治疗对颅内压、脑血流、渗透压和血脑屏障、脑水肿的影响是显著的，围术期液体管理可直接影响颅内压、颅内灌注压、平均动脉压、脑松弛等。液体治疗在维持正常循环容量的同时，对酸碱平衡及电解质的影响也需要关注[12-13]。神经外科手术中常用的晶体液类型曾经有生理盐水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液，而乳酸林格氏液因其含乳酸容易引起乳酸堆积，且渗透液低，容易加重脑水肿，故在神经外科手术中已基本不用[14]。近年来，对于生理盐水不“生理”的讨论一直存在，麻醉医生越来越重视大量使用生理盐水导致的高氯性代谢性酸中毒的关系[15]。醋酸钠林格氏液大量应用不会引起高氯性酸中毒，而且不会额外升高血糖，其在成人的各种类型的手术中的应用的优势已得到证实[7]。小儿水盐及能量代谢特点与成人比较有很大不同，输液安全界限较小，过量及不足均可导致严重后果。经历长时间神经外科手术的小儿，其病变手术操作及全麻状态都可能影响水盐及能量代谢中枢，因此对输液成分及用量有特殊要求。故对小儿神经外科手术围术期的液体治疗方案的探讨也尤为重要。

本试验结果显示，T2时刻点，A组患儿血pH值较B组高，差异有统计学意义（P<0.05）；T2、T3时刻点，A组患儿血氯离子水平较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）。证明了醋酸林格氏液可以减少Cl-升高的风险，提示醋酸钠林格氏液高氯酸中毒的发生低于生理盐水，同时没有额外升高血糖的风险，故更适合用于小儿神经外科手术患者术中输注。

参考文献

[1] Robert S H，Thomas J M，David M P.Practcal approach to pediatric anesthesia[M].United States：Lippincott Williams&Wilkins，2008：100.

[2]刘珊珊.颅内血肿微创清除术治疗重症高血压脑出血的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（13）：48-49.

[3]陈明慧，何亮亮，杨建军，等.水与复方醋酸钠对患者酸碱，电解质及肾功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2008，24（5）：409-411.

[4]曾春生，荆国杰，姚晓腾，等.有创颅内压监测在特重型颅脑损伤中的应用[J].中国医学创新，2013，10（9）：106-107.

[5] Ronald D M著.米勒麻醉学[M].邓小明，曾因明，译.第7版.北京：北京大学医学出版社，2011：2059-2066.

[6]宋杰，季庆，史焕昌.万汶和醋酸钠林格液在重型颅脑创伤液体复苏中的应用[J].天津医药，2009，37（12）：1045-1046.

[7]吴洁，王天龙，张瑛，等，不同晶体液对神经外科肿瘤切除术患者血清晶体渗透压、电解质、乳酸及血糖的影响[J].中国现代医学杂志，2014，24（3）：92-96.

[8]章华.喉罩七氟醚吸入麻醉在小儿短小手术中的应用[M].中国医学创新，2011，8（2）：135-136.

[9]叶泽明.七氟醚在小儿麻醉中的应用[M].中外医学研究，2013，11（4）：153-154.

[10]刘冰.尼可刹米在瑞芬太尼静脉镇痛中的应用[J].中国医学创新，2013，10（12）：105-106.

[11]邱庆明，张吉虎，车建翔，等.6%羟乙基淀粉腰麻前急性高容量血液稀释对循环的影响[J].中国医学创新，2013，10（1）：30-31.

[12] Vialet R，Léone M，Albanése J，et al.Calculated serum osmolality can lead to a systematic bias compared to direct measurement[J].J Neurosurg Anesthesiol，2005，17（2）：106-109.

[13] Vincent B，Jeannick D，Isabelle S，et al.Acid-base status and hemodynamic stability during propofol and sevoflurane-based anesthesia in patients undergoing uncomplicated intracranial surgery[J].Neurosurg Anesthesiol，2009，21（2）：112-119.

[14]刘晓颖，吴新民，杜敏逸，等.勃脉力A与复方乳酸钠临床应用的比较[J].临床麻醉学杂志，2003，19（5）：365.

[15] Chen M H，He L L，Yang J J，et al.The iniluences of normal saline and sodium acetate injection on acid-base electrolyte and renal function[J].The Journal of Clinical Anesthesiology，2008，24（5）：409-411.

（收稿日期：2014-09-18） （本文编辑：蔡元元）endprint

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术中血液动力学平稳，均未输注红细胞。两组手术时间、麻醉时间、晶体液量、胶体液量、失血量、尿量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。两组不同时点血糖、渗透压、AST、ALT、Lac、Cr和BUN比较差异均无统计学意义（P>0.05）；T2时刻点，A组血pH值较B组高，差异有统计学意义（P<0.05）；T2、T3时刻点，A组血氯离子水平较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

神经外科围术期液体治疗对颅内压、脑血流、渗透压和血脑屏障、脑水肿的影响是显著的，围术期液体管理可直接影响颅内压、颅内灌注压、平均动脉压、脑松弛等。液体治疗在维持正常循环容量的同时，对酸碱平衡及电解质的影响也需要关注[12-13]。神经外科手术中常用的晶体液类型曾经有生理盐水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液，而乳酸林格氏液因其含乳酸容易引起乳酸堆积，且渗透液低，容易加重脑水肿，故在神经外科手术中已基本不用[14]。近年来，对于生理盐水不“生理”的讨论一直存在，麻醉医生越来越重视大量使用生理盐水导致的高氯性代谢性酸中毒的关系[15]。醋酸钠林格氏液大量应用不会引起高氯性酸中毒，而且不会额外升高血糖，其在成人的各种类型的手术中的应用的优势已得到证实[7]。小儿水盐及能量代谢特点与成人比较有很大不同，输液安全界限较小，过量及不足均可导致严重后果。经历长时间神经外科手术的小儿，其病变手术操作及全麻状态都可能影响水盐及能量代谢中枢，因此对输液成分及用量有特殊要求。故对小儿神经外科手术围术期的液体治疗方案的探讨也尤为重要。

本试验结果显示，T2时刻点，A组患儿血pH值较B组高，差异有统计学意义（P<0.05）；T2、T3时刻点，A组患儿血氯离子水平较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）。证明了醋酸林格氏液可以减少Cl-升高的风险，提示醋酸钠林格氏液高氯酸中毒的发生低于生理盐水，同时没有额外升高血糖的风险，故更适合用于小儿神经外科手术患者术中输注。

参考文献

[1] Robert S H，Thomas J M，David M P.Practcal approach to pediatric anesthesia[M].United States：Lippincott Williams&Wilkins，2008：100.

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[8]章华.喉罩七氟醚吸入麻醉在小儿短小手术中的应用[M].中国医学创新，2011，8（2）：135-136.

[9]叶泽明.七氟醚在小儿麻醉中的应用[M].中外医学研究，2013，11（4）：153-154.

[10]刘冰.尼可刹米在瑞芬太尼静脉镇痛中的应用[J].中国医学创新，2013，10（12）：105-106.

[11]邱庆明，张吉虎，车建翔，等.6%羟乙基淀粉腰麻前急性高容量血液稀释对循环的影响[J].中国医学创新，2013，10（1）：30-31.

[12] Vialet R，Léone M，Albanése J，et al.Calculated serum osmolality can lead to a systematic bias compared to direct measurement[J].J Neurosurg Anesthesiol，2005，17（2）：106-109.

[13] Vincent B，Jeannick D，Isabelle S，et al.Acid-base status and hemodynamic stability during propofol and sevoflurane-based anesthesia in patients undergoing uncomplicated intracranial surgery[J].Neurosurg Anesthesiol，2009，21（2）：112-119.

[14]刘晓颖，吴新民，杜敏逸，等.勃脉力A与复方乳酸钠临床应用的比较[J].临床麻醉学杂志，2003，19（5）：365.

[15] Chen M H，He L L，Yang J J，et al.The iniluences of normal saline and sodium acetate injection on acid-base electrolyte and renal function[J].The Journal of Clinical Anesthesiology，2008，24（5）：409-411.

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1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据的方差分析，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术中血液动力学平稳，均未输注红细胞。两组手术时间、麻醉时间、晶体液量、胶体液量、失血量、尿量比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。两组不同时点血糖、渗透压、AST、ALT、Lac、Cr和BUN比较差异均无统计学意义（P>0.05）；T2时刻点，A组血pH值较B组高，差异有统计学意义（P<0.05）；T2、T3时刻点，A组血氯离子水平较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

神经外科围术期液体治疗对颅内压、脑血流、渗透压和血脑屏障、脑水肿的影响是显著的，围术期液体管理可直接影响颅内压、颅内灌注压、平均动脉压、脑松弛等。液体治疗在维持正常循环容量的同时，对酸碱平衡及电解质的影响也需要关注[12-13]。神经外科手术中常用的晶体液类型曾经有生理盐水、乳酸林格氏液、醋酸林格氏液，而乳酸林格氏液因其含乳酸容易引起乳酸堆积，且渗透液低，容易加重脑水肿，故在神经外科手术中已基本不用[14]。近年来，对于生理盐水不“生理”的讨论一直存在，麻醉医生越来越重视大量使用生理盐水导致的高氯性代谢性酸中毒的关系[15]。醋酸钠林格氏液大量应用不会引起高氯性酸中毒，而且不会额外升高血糖，其在成人的各种类型的手术中的应用的优势已得到证实[7]。小儿水盐及能量代谢特点与成人比较有很大不同，输液安全界限较小，过量及不足均可导致严重后果。经历长时间神经外科手术的小儿，其病变手术操作及全麻状态都可能影响水盐及能量代谢中枢，因此对输液成分及用量有特殊要求。故对小儿神经外科手术围术期的液体治疗方案的探讨也尤为重要。

本试验结果显示，T2时刻点，A组患儿血pH值较B组高，差异有统计学意义（P<0.05）；T2、T3时刻点，A组患儿血氯离子水平较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）。证明了醋酸林格氏液可以减少Cl-升高的风险，提示醋酸钠林格氏液高氯酸中毒的发生低于生理盐水，同时没有额外升高血糖的风险，故更适合用于小儿神经外科手术患者术中输注。

参考文献

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[5] Ronald D M著.米勒麻醉学[M].邓小明，曾因明，译.第7版.北京：北京大学医学出版社，2011：2059-2066.

[6]宋杰，季庆，史焕昌.万汶和醋酸钠林格液在重型颅脑创伤液体复苏中的应用[J].天津医药，2009，37（12）：1045-1046.

[7]吴洁，王天龙，张瑛，等，不同晶体液对神经外科肿瘤切除术患者血清晶体渗透压、电解质、乳酸及血糖的影响[J].中国现代医学杂志，2014，24（3）：92-96.

[8]章华.喉罩七氟醚吸入麻醉在小儿短小手术中的应用[M].中国医学创新，2011，8（2）：135-136.

[9]叶泽明.七氟醚在小儿麻醉中的应用[M].中外医学研究，2013，11（4）：153-154.

[10]刘冰.尼可刹米在瑞芬太尼静脉镇痛中的应用[J].中国医学创新，2013，10（12）：105-106.

[11]邱庆明，张吉虎，车建翔，等.6%羟乙基淀粉腰麻前急性高容量血液稀释对循环的影响[J].中国医学创新，2013，10（1）：30-31.

[12] Vialet R，Léone M，Albanése J，et al.Calculated serum osmolality can lead to a systematic bias compared to direct measurement[J].J Neurosurg Anesthesiol，2005，17（2）：106-109.

[13] Vincent B，Jeannick D，Isabelle S，et al.Acid-base status and hemodynamic stability during propofol and sevoflurane-based anesthesia in patients undergoing uncomplicated intracranial surgery[J].Neurosurg Anesthesiol，2009，21（2）：112-119.

[14]刘晓颖，吴新民，杜敏逸，等.勃脉力A与复方乳酸钠临床应用的比较[J].临床麻醉学杂志，2003，19（5）：365.

[15] Chen M H，He L L，Yang J J，et al.The iniluences of normal saline and sodium acetate injection on acid-base electrolyte and renal function[J].The Journal of Clinical Anesthesiology，2008，24（5）：409-411.

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