高通量透析对维持性血液透析患者微炎症状态及营养不良的影响

曲矿云　杨雅丽　师旭辉　于建军　秦洋　樊英荣

【摘要】 目的 探讨高通量血液透析（high flux hemodialysis， HFHD）对维持性血液透析（maintenance hemodialysis， MHD）患者微炎症状态及营养不良的影响。方法 入选本透析中心的MHD 患者30例， 检测患者HFHD 治疗前及治疗6 个月后血红蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、全段甲状旁腺激素（iPTH）、转铁蛋白（transferrin， TRF）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等指标， 比较HFHD 治疗前后各项指标变化。结果 HFHD 治疗后患者Hb、ALB、TRF较治疗前升高（P<0.05）， hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH较治疗前降低（P<0.05）。结论 HFHD 可有效改善MHD 患者的微炎症状态及营养不良。

【关键词】 高通量血液透析；微炎症状态；营养不良

Influence of high-flux hemodialysis on micro-inflammatory state and malnutrition in maintenance hemodialysis patients QU Kuang-yun， YANG Ya-li， SHI Xu-hui， et al. Department of Nephrology， Affiliated Huanghe Sanmenxia Hospital of Henan University of Science and Technology， Sanmenxia 472000， China

【Abstract】 Objective To explore the influence of high flux hemodialysis （HFHD） on micro-inflammatory state and malnutrition in maintenance hemodialysis （MHD） patients. Methods A total of 30 MHD patients were enrolled， and detections were made on haemoglobin B （Hb）， serum albumin （ALB）， high sensitivity C reactive protein （hs-CRP）， intact parathyroid hormone （iPTH）， transferrin （TRF）， interleukin-6 （IL-6）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α） before and after 6 months of HFHD treatment. The indexes changes were compared before and after treatment. Results After HFHD treatment， the levels of Hb， ALB， and TRF were higher than those before treatment （P<0.05）， and the levels of hs-CRP， IL-6， TNF-α， and iPTH were lower than those before treatment （P<0.05）. Conclusion HFHD can effectively improve the micro-inflammatory state and malnutrition in MHD patients.

【Key words】 High-flux hemodialysis； Micro-inflammatory state； Malnutrition

营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征严重影响维持性血液透析患者的生存期和生活质量， 改善营养不良及微炎症状态对改善透析患者预后有重要意义[1]。常规血液透析不能有效清除中、大分子毒素， 随着血液透析患者生存时间的延长， 许多血液透析患者出现与中、大分子毒素相关的并发症。高通量透析使用高通量透析器， 其清除大中分子毒素的能力明显增强， 已有研究表明[2]HFHD能减少透析患者的并发症， 提高生活质量。本研究即主要探讨HFHD对MHD患者血红蛋白、血清白蛋白、白细胞介素-6、高敏C反应蛋白等指标的影响。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择河南科技大学附属黄河三门峡医院血液净化室30例MHD患者， 入选标准：低通量血液透析时间≥12个月；每周透析3次， 每次至少4 h；永久性、稳定的血管通路， 血流速≥200 ml/min；尿量<400 ml/d。所有入选患者签署知情同意书， 实验得到医院伦理委员会批准。排除标准：1个月内有肺部感染或有全身性感染及其他免疫性疾病、肿瘤患者。

1. 2 研究方法 入选患者治疗前均使用低通量透析器， 采用Fresenius F7HPS聚砜膜透析器， 膜面积1.6 m2， 超滤系数6.4 ml/（mm Hg·h） （1 mm Hg=0.133 kPa）。应用容量控制的透析机4008B（德国Fresenius公司）， 透析器均为一次性使用。使用标准碳酸氧盐透析。透析液为普通透析液， 流量500 ml/min， 血流量200～300 ml/min， 透析时间为4 h/次。透析通路均为前臂动静脉内瘘。抗凝方式为普通肝素或者低分子肝素。进入治疗阶段后， 采用FX60聚砜膜高通量透析器（德国Fresenius公司）， 膜面积1.4 m2， 超滤系数40 ml/（mm Hg·h）。同时普通B液改为B bag（德国Fresenius公司）， 透析液流量、血流速、透析时间、使用抗凝剂种类及剂量不变。

1. 3 观察指标 分别采集患者治疗前及治疗6个月后透析前空腹血标本， 以上标本除血常规标本立即检测外， 其余均离心后取血清-80℃冷冻保存， 检测血清甲状旁腺激素、ALB、hs-CRP、IL-6、TNF-α， IL-6、TNF-α试剂盒购于上海抚生生物科技有限公司。采用双抗体夹心ELISA法， 按说明书操作。

1. 4 统计学方法 用SPSS16.0软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者一般资料 30例行HFHD治疗患者， 其中男16例， 女14例， 年龄22～65岁， 平均年龄（45.2±15.4）岁， 透析龄为（6.62±4.25）年。原发病：慢性肾小球肾炎12例， 糖尿病肾病8例， 高血压肾病8例， 多囊肾2例。

2. 2 治疗前后炎症因子的变化 30例MHD患者行HFHD治疗6个月后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH水平较治疗前明显降低， 差异有统计学意义（P<0.05）， 见表1。

2. 3 治疗前后营养状况指标的变化 30例MHD患者行HFHD治疗6个月后血清Hb、ALB、TRF水平较治疗前升高， 差异有统计学意义（P<0.05）， 部分患者体重增加， 体质量指数（BMI）较治疗前差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

1999年 Stenvinkel等[1]提出， 在慢性肾功能衰竭患者中存在营养不良-炎症-动脉粥样硬化（MIA）综合征。慢性炎症、 营养不良及动脉粥样硬化在慢性肾功能衰竭中相互关联、常合并存在且与透析治疗预后不良相关， 微炎症是其中的关键环节。微炎症状态是指机体在内毒素、各种化学物质、补体、免疫复合物等的刺激下， 单核-巨噬细胞系统激活如CRP、IL-6、TNF-α等促炎症细胞因子释放引起的缓慢发生和持续存在的轻微炎症反应， 其实质是免疫性炎症。研究表明约35%～65%MHD患者存在微炎症状态， 是引起营养不良和动脉粥样硬化的重要因素[3， 4]。

HFHD是用高通量透析器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。HFHD清除溶质的机制和常规HD/HF相似， 包括弥散、对流和吸附， 但它属于一种高效血液净化方法， 这是因为高分子人工合成膜不仅生物相容性高， 而且具有很高的扩散性能和水力学通透性， 在透析中能将更多且分子量更大的溶质从血液中清除， 从而提高透析效果[5]。研究表明[6]HFHD可有效清除中大分子毒素、改善患者生活质量和生存期、降低CKD-MBD及淀粉样变、改善贫血、减轻炎症反应， 能够延缓透析相关并发症的发生。

本研究提示HFHD治疗6个月后患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH水平较治疗前明显降低， 差异有统计学意义（P<0.05）， 对微炎症状态有所改善， 考虑与HFHD通过对流及吸附作用有效清除中大分子毒素、促炎症代谢产物， 从而减少微炎症状态发生、发展有关。同时本治疗中每个透析机后面增加一个透析液过滤器， 同时普通B液改为在线配制B液， 透析液中细菌及衍生物的污染减少， 炎症指标的下降与此亦有很大关系。

本研究结果表明， HFHD治疗后 Hb 、ALB、TRF反映机体蛋白质营养状况的生化指标较同组治疗前明显升高， 原因可能在于HFHD治疗清除中、大分子毒素， 减少炎症介质， 减轻炎症状态， 减少蛋白分解代谢， 促进红系祖细胞的分化和增殖、提高骨髓造血细胞对红细胞生成素的敏感性， 有效提高 Hb浓度， 从而使患者食欲改善， 能量摄入增加， 蛋白质的合成增加。

综上所述， HFHD对于维持性血液透析患者微炎症状态及营养不良有明显的改善作用， 但是观察样本量较少， 观察时间较短， 尚需进一步扩大样本、进行长时间观察进一步证实。

参考文献

[1] Stenvinkel P， Heimburger O， PanItre F， et al. Strong association between malnutrition， inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int， 1999（55）：1899-1911.

[2] Locatelli F， Martin-Malo A， Hannedouche T， et al. Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol， 2009（20）：645-654.

[3] Schomig M， Eisenhardt A， Ritz E.The microinflammatory state of uremia. Blood Purif， 2000， 18（4）：327-332.

[4] 陈江华， 何强， 徐莹. 维持性血液透析患者微炎症状态的认识与防治.中华肾脏病杂志， 2005， 21（2）： 117-118.

[5] 刘骏峰， 丁峰， 顾勇.高通量透析研究新进展.中国血液净化杂志， 2014， 13（4）：317-320.

[6] Eknoyan G， Beck GJ， Cheung AK， et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med， 2002（347）：2010-2019.

[收稿日期：2014-08-04]

1. 3 观察指标 分别采集患者治疗前及治疗6个月后透析前空腹血标本， 以上标本除血常规标本立即检测外， 其余均离心后取血清-80℃冷冻保存， 检测血清甲状旁腺激素、ALB、hs-CRP、IL-6、TNF-α， IL-6、TNF-α试剂盒购于上海抚生生物科技有限公司。采用双抗体夹心ELISA法， 按说明书操作。

1. 4 统计学方法 用SPSS16.0软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者一般资料 30例行HFHD治疗患者， 其中男16例， 女14例， 年龄22～65岁， 平均年龄（45.2±15.4）岁， 透析龄为（6.62±4.25）年。原发病：慢性肾小球肾炎12例， 糖尿病肾病8例， 高血压肾病8例， 多囊肾2例。

2. 2 治疗前后炎症因子的变化 30例MHD患者行HFHD治疗6个月后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH水平较治疗前明显降低， 差异有统计学意义（P<0.05）， 见表1。

2. 3 治疗前后营养状况指标的变化 30例MHD患者行HFHD治疗6个月后血清Hb、ALB、TRF水平较治疗前升高， 差异有统计学意义（P<0.05）， 部分患者体重增加， 体质量指数（BMI）较治疗前差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

1999年 Stenvinkel等[1]提出， 在慢性肾功能衰竭患者中存在营养不良-炎症-动脉粥样硬化（MIA）综合征。慢性炎症、 营养不良及动脉粥样硬化在慢性肾功能衰竭中相互关联、常合并存在且与透析治疗预后不良相关， 微炎症是其中的关键环节。微炎症状态是指机体在内毒素、各种化学物质、补体、免疫复合物等的刺激下， 单核-巨噬细胞系统激活如CRP、IL-6、TNF-α等促炎症细胞因子释放引起的缓慢发生和持续存在的轻微炎症反应， 其实质是免疫性炎症。研究表明约35%～65%MHD患者存在微炎症状态， 是引起营养不良和动脉粥样硬化的重要因素[3， 4]。

HFHD是用高通量透析器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。HFHD清除溶质的机制和常规HD/HF相似， 包括弥散、对流和吸附， 但它属于一种高效血液净化方法， 这是因为高分子人工合成膜不仅生物相容性高， 而且具有很高的扩散性能和水力学通透性， 在透析中能将更多且分子量更大的溶质从血液中清除， 从而提高透析效果[5]。研究表明[6]HFHD可有效清除中大分子毒素、改善患者生活质量和生存期、降低CKD-MBD及淀粉样变、改善贫血、减轻炎症反应， 能够延缓透析相关并发症的发生。

本研究提示HFHD治疗6个月后患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH水平较治疗前明显降低， 差异有统计学意义（P<0.05）， 对微炎症状态有所改善， 考虑与HFHD通过对流及吸附作用有效清除中大分子毒素、促炎症代谢产物， 从而减少微炎症状态发生、发展有关。同时本治疗中每个透析机后面增加一个透析液过滤器， 同时普通B液改为在线配制B液， 透析液中细菌及衍生物的污染减少， 炎症指标的下降与此亦有很大关系。

本研究结果表明， HFHD治疗后 Hb 、ALB、TRF反映机体蛋白质营养状况的生化指标较同组治疗前明显升高， 原因可能在于HFHD治疗清除中、大分子毒素， 减少炎症介质， 减轻炎症状态， 减少蛋白分解代谢， 促进红系祖细胞的分化和增殖、提高骨髓造血细胞对红细胞生成素的敏感性， 有效提高 Hb浓度， 从而使患者食欲改善， 能量摄入增加， 蛋白质的合成增加。

综上所述， HFHD对于维持性血液透析患者微炎症状态及营养不良有明显的改善作用， 但是观察样本量较少， 观察时间较短， 尚需进一步扩大样本、进行长时间观察进一步证实。

参考文献

[1] Stenvinkel P， Heimburger O， PanItre F， et al. Strong association between malnutrition， inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int， 1999（55）：1899-1911.

[2] Locatelli F， Martin-Malo A， Hannedouche T， et al. Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol， 2009（20）：645-654.

[3] Schomig M， Eisenhardt A， Ritz E.The microinflammatory state of uremia. Blood Purif， 2000， 18（4）：327-332.

[4] 陈江华， 何强， 徐莹. 维持性血液透析患者微炎症状态的认识与防治.中华肾脏病杂志， 2005， 21（2）： 117-118.

[5] 刘骏峰， 丁峰， 顾勇.高通量透析研究新进展.中国血液净化杂志， 2014， 13（4）：317-320.

[6] Eknoyan G， Beck GJ， Cheung AK， et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med， 2002（347）：2010-2019.

[收稿日期：2014-08-04]

1. 3 观察指标 分别采集患者治疗前及治疗6个月后透析前空腹血标本， 以上标本除血常规标本立即检测外， 其余均离心后取血清-80℃冷冻保存， 检测血清甲状旁腺激素、ALB、hs-CRP、IL-6、TNF-α， IL-6、TNF-α试剂盒购于上海抚生生物科技有限公司。采用双抗体夹心ELISA法， 按说明书操作。

1. 4 统计学方法 用SPSS16.0软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 患者一般资料 30例行HFHD治疗患者， 其中男16例， 女14例， 年龄22～65岁， 平均年龄（45.2±15.4）岁， 透析龄为（6.62±4.25）年。原发病：慢性肾小球肾炎12例， 糖尿病肾病8例， 高血压肾病8例， 多囊肾2例。

2. 2 治疗前后炎症因子的变化 30例MHD患者行HFHD治疗6个月后血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH水平较治疗前明显降低， 差异有统计学意义（P<0.05）， 见表1。

2. 3 治疗前后营养状况指标的变化 30例MHD患者行HFHD治疗6个月后血清Hb、ALB、TRF水平较治疗前升高， 差异有统计学意义（P<0.05）， 部分患者体重增加， 体质量指数（BMI）较治疗前差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

1999年 Stenvinkel等[1]提出， 在慢性肾功能衰竭患者中存在营养不良-炎症-动脉粥样硬化（MIA）综合征。慢性炎症、 营养不良及动脉粥样硬化在慢性肾功能衰竭中相互关联、常合并存在且与透析治疗预后不良相关， 微炎症是其中的关键环节。微炎症状态是指机体在内毒素、各种化学物质、补体、免疫复合物等的刺激下， 单核-巨噬细胞系统激活如CRP、IL-6、TNF-α等促炎症细胞因子释放引起的缓慢发生和持续存在的轻微炎症反应， 其实质是免疫性炎症。研究表明约35%～65%MHD患者存在微炎症状态， 是引起营养不良和动脉粥样硬化的重要因素[3， 4]。

HFHD是用高通量透析器在容量控制的血液透析机上进行常规血液透析的一种技术。HFHD清除溶质的机制和常规HD/HF相似， 包括弥散、对流和吸附， 但它属于一种高效血液净化方法， 这是因为高分子人工合成膜不仅生物相容性高， 而且具有很高的扩散性能和水力学通透性， 在透析中能将更多且分子量更大的溶质从血液中清除， 从而提高透析效果[5]。研究表明[6]HFHD可有效清除中大分子毒素、改善患者生活质量和生存期、降低CKD-MBD及淀粉样变、改善贫血、减轻炎症反应， 能够延缓透析相关并发症的发生。

本研究提示HFHD治疗6个月后患者血清hs-CRP、IL-6、TNF-α、iPTH水平较治疗前明显降低， 差异有统计学意义（P<0.05）， 对微炎症状态有所改善， 考虑与HFHD通过对流及吸附作用有效清除中大分子毒素、促炎症代谢产物， 从而减少微炎症状态发生、发展有关。同时本治疗中每个透析机后面增加一个透析液过滤器， 同时普通B液改为在线配制B液， 透析液中细菌及衍生物的污染减少， 炎症指标的下降与此亦有很大关系。

本研究结果表明， HFHD治疗后 Hb 、ALB、TRF反映机体蛋白质营养状况的生化指标较同组治疗前明显升高， 原因可能在于HFHD治疗清除中、大分子毒素， 减少炎症介质， 减轻炎症状态， 减少蛋白分解代谢， 促进红系祖细胞的分化和增殖、提高骨髓造血细胞对红细胞生成素的敏感性， 有效提高 Hb浓度， 从而使患者食欲改善， 能量摄入增加， 蛋白质的合成增加。

综上所述， HFHD对于维持性血液透析患者微炎症状态及营养不良有明显的改善作用， 但是观察样本量较少， 观察时间较短， 尚需进一步扩大样本、进行长时间观察进一步证实。

参考文献

[1] Stenvinkel P， Heimburger O， PanItre F， et al. Strong association between malnutrition， inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int， 1999（55）：1899-1911.

[2] Locatelli F， Martin-Malo A， Hannedouche T， et al. Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol， 2009（20）：645-654.

[3] Schomig M， Eisenhardt A， Ritz E.The microinflammatory state of uremia. Blood Purif， 2000， 18（4）：327-332.

[4] 陈江华， 何强， 徐莹. 维持性血液透析患者微炎症状态的认识与防治.中华肾脏病杂志， 2005， 21（2）： 117-118.

[5] 刘骏峰， 丁峰， 顾勇.高通量透析研究新进展.中国血液净化杂志， 2014， 13（4）：317-320.

[6] Eknoyan G， Beck GJ， Cheung AK， et al. Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis. N Engl J Med， 2002（347）：2010-2019.

[收稿日期：2014-08-04]