直立倾斜试验对血管迷走性晕厥的诊断价值

郭佳翔　郭安臣　王群

【摘要】 目的：研究直立倾斜试验（HUTT）对血管迷走性晕厥（VVS）的诊断价值。方法：选择2012年8月-2014年6月在本院神经内科、心内科门诊就诊或者住院的不明原因晕厥的患者119例。所有的患者均先进行基础直立倾斜试验（BHUT），如果为阴性，则再进行舌下含服硝酸甘油直立倾斜试验（SNHUT）。结果：（1）BHUT 119例，阳性6例，阳性率5.0%；SNHUT 113例，阳性57例，阳性率50.4%；两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。BHUT和SNHUT阳性率52.9%。（2）发生阳性反应的时间：BHUT为（22.79±12.52）min，SNHUT为舌下含服硝酸甘油后（6.03±4.38）min，差异有统计学意义（P<0.05）。（3）阳性反应类型：血管抑制型77.8%（49/63）；心脏抑制型14.3%（9/63）；混合型7.9%（5/63）。（4）阴性反应类型：正常反应87.5%（49/56）；直立体位性心动过速综合征（POTS）1.8%（1/56）；自主神经功能障碍7.1%（4/56）；直立性低血压3.6%（2/56）。（5）不良反应：仅有2例患者出现头痛头胀不适，但均能完成SNHUT，未出现严重不良反应。结论：HUTT对VVS具有较好的诊断价值，SNHUT能提高VVS诊断的敏感性。

【关键词】 直立倾斜试验； 血管迷走性晕厥； 硝酸甘油

晕厥是指由于突然发生的全脑灌注不足所致的短暂性意识丧失状态，发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，持续数秒至数分钟，能自行恢复意识[1]。临床上晕厥分为3大类，即反射性晕厥、心源性晕厥和体位性低血压性晕厥。血管迷走性晕厥（Vasovagal syncope，VVS）是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张以及心率减慢，结果造成血压降低、脑部低灌注而缺氧，表现为动脉低血压伴有短暂的意识丧失，能自行恢复，而无神经定位体征的一种综合征。VVS是反射性晕厥中的一种，但其占所有晕厥原因的60%，各个年龄段均可发病。正确地诊断VVS对于晕厥的诊治至关重要。1986年学者Kenny首次在临床上应用直立倾斜试验（head-up tilt table，HUTT）诊治VVS患者，1994年Raviele首次应用硝酸甘油诱发的HUTT诊断VVS[2]。根据是否用药物诱发，HUTT包括基础直立倾斜试验（basic head-up tilt table，BHUT）和舌下含服硝酸甘油直立倾斜试验（sublingual nitroglycerin head-up tilt table，SNHUT）2个阶段。本文将讨论HUTT在晕厥患者中的应用情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年8月-2014年6月在本院神经内科、心内科门诊就诊或者住院的不明原因晕厥的患者119例，其中男63例，女56例，平均年龄（48±16）岁。详细询问病史、体格检查、血常规、血液生化、标准12导联心电图、动态心电图、X线胸片、超声心动图、经颅多普勒超声等检查，并对有相应临床指征的患者进行脑电图、头CT检查，未查出明确器质性心脏病和导致晕厥的原因，行HUTT检查。

1.2 研究方法

1.2.1 BHUT 所有患者试验前3 d停用任何影响自主神经的药物，试验前需禁食4 h以上，在环境安静、光线暗淡、室温适宜房间内进行检查。采用美国通用公司DASH 1800多功能心电监护仪监测Ⅱ导心电图和右上肢血压。患者先仰卧于带有角度标志的电动倾斜床上，该倾斜床有脚踏板、护栏，倾斜前用约束带固定患者胸腹部和膝部。备以除颤仪及抢救车。仰卧位记录基础血压、心率、心电图，受试者安静状态下连接好血压心电监测后，平卧于倾斜床上至少10 min，常规测血压心率后将床倾斜至70°，每间隔2.5分钟测血压和心率1次并记录，如出现阳性反应，迅速将倾斜床放平，终止试验；如果无阳性反应，倾斜持续25 min结束。

1.2.2 SNHUT 对BHUT阴性的患者，继续将倾斜床保持在70°倾斜角度，给予患者舌下含服硝酸甘油0.25 mg，仍每间隔2.5分钟测血压和心率1次并记录，直至出现阳性反应终止试验，若持续20 min未出现阳性反应则为阴性。

1.3 阳性标准 指出现晕厥或接近晕厥症状且伴有血压下降和/或心率减慢。接近晕厥是指出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑蒙、听力减退、反应迟钝、但无意识丧失。血压下降标准：收缩压≤80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压≤50 mm Hg或平均动脉压下降≥25%。心率减慢标准：窦性心动过缓（<50次/min），或窦性停搏代以交界性逸搏心律，或一过性二度及以上房室传导阻滞，或长达3 s以上的心脏停搏[3]。

1.4 阳性反应类型 根据试验的血压和心率变化情况，阳性反应类型分为以下3类：（1）心脏抑制型：以心率明显下降为特征，呈现心动过缓，而收缩压轻度升高或轻度下降；（2）血管抑制型：以血压明显下降为特征，而心率增快或轻度减慢；（3）混合型：血压和心率均明显下降。

1.5 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验结果 BHUT 119例，阳性6例，阳性率5.0%；SNHUT 113例，阳性57例，阳性率50.4%；两者阳性率比较差异有统计学意义（P<0.05）。BHUT和SNHUT阳性率52.9%。所有出现阳性反应的患者在将倾斜床放平后，患者临床症状都得到明显缓解，并且血压和心率恢复到正常状态。

2.2 阳性反应发生的时间 BHUT为（22.79±12.52）min，

SNHUT为舌下含服硝酸甘油后（6.03±4.38）min，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 阳性反应类型 BHUT和SNHUT阳性共63例，其中血管抑制型77.8%（49/63）；心脏抑制型14.3%（9/63）；混合型7.9%（5/63）。

2.4 阴性反应类型 阴性患者共56例，其中正常反应87.5%（49/56）；直立体位性心动过速综合征（POTS）1.8%（1/56）；自主神经功能障碍7.1%（4/56）；直立性低血压3.6%（2/56）。

2.5 不良反应 所有接受SNHUT检查的仅有2例患者出现轻到中度头痛头胀不适，但可忍受，并坚持完成了SNHUT检查，未发生严重不良反应。

3 讨论

当人由卧位变为立位时，机体将有300～800 mL血液重新分布，其中大多数血液转移到下肢容量血管内，心脏前负荷降低将引起心脏输出量减少、血压下降。继而位于主动脉弓和颈动脉窦上的压力感受器通过心血管中枢作用于交感神经，从而引起心率增快，周围血管收缩，外周血管阻力增大，维持血压稳定。所以正常人HUTT反应为心率增加10～15次/min，舒张压增加10 mm Hg，收缩压基本不变[4]。大多数情况下，VVS发生在对站立位时血液重新分布的过度反应。HUTT模拟人长久站立时情景，通过体位改变再现血管迷走性晕厥的发作。在HUTT检查中，这些患者相比较正常人，心肌收缩能力过强。由于心室过度收缩，主要位于左室下后壁的机械感受器被激活，神经冲动经C纤维传递到迷走神经中枢，导致迷走神经活性反而增强（即Bezold-Jarish反射），反馈抑制交感神经，从而使心率减慢，外周血管扩张，血压下降，脑血流量降低而出现晕厥症状。HUTT的适应证包括主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄、一次晕厥发作但患者从事高危职业、虽病因已明确但尚不能排除VVS时、运动诱发或与运动相伴的晕厥。禁忌证包括主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄、重度二尖瓣狭窄、冠状动脉近端严重狭窄、严重脑血管疾病、恶性心律失常，故在临床上行HUTT前需完善超声心动图和心电图（或Holter）检查以除外相关的禁忌证。

本研究可以看出，BHUT阳性率仅为5.0%；而在SNHUT中阳性率提高到50.4%，可见SNHUT显著地提高了VVS的检出率。晕厥前最常出现的症状是面色苍白、恶心、出汗。目前药物诱发的HUTT主要包括SNHUT和静脉注射异丙肾上腺素HUTT。硝酸甘油作用于血管一氧化氮受体，异丙肾上腺素是肾上腺素能受体激动剂，这两种药物都能舒张外周血管，通过激活心脏机械感受器最终出现晕厥症状。在一项研究中，显示SNHUT与异丙肾上腺素HUTT诊断VVS敏感性分别为61.9%、58.3%，特异性分别为96.7%、100%，两者相比无统计学意义差异；两种方法具有高度的一致性（Kappa=0.932）。但SNHUT时间明显少于异丙肾上腺素HUTT，且不良反应少，故目前HUTT多采用SNHUT[5]。本研究中采用的也是SNHUT方案。此外单纯延长BHUT检查时间到40～45 min，敏感性也仅提高到35%[6]。

本研究显示HUTT中，BHUT与SNHUT出现阳性反应的时间分别为（22.79±12.52）min、舌下含服硝酸甘油后（6.03±4.38）min。这与刘的研究结果相似，在SNHUT中22.5 min阳性反应达到最高，93%的阳性反应发生在倾斜位10～25 min内；在SNHUT中10 min阳性反应达到最高，96.1%的阳性反应发生在舌下含服硝酸甘油15 min内[7]。在本研究中，BHUT时间为25 min，SNHUT时间为20 min，再延长检查时间并不能显著提高阳性率。HUTT阳性反应中以血管抑制型最常见。HUTT阳性反应时，常见的心律失常为窦性停搏、窦性心动过缓和交界区逸搏心律，其中窦性停搏的发生无年龄性别和试验方法的差别，行HUTT中需提高警惕，部分患者恢复窦性时间长，甚至需用胸外心脏按压、注射药物等抢救措施[8]。

HUTT中，除了可以查出VVS外，还可出现以下异常反应：（1）直立性心动过速综合征（postural orthostatic tachycardia syndrome ，POTS）是一种与体位有明确关系的窦性心动过速，指体位变为直立时心率增加大于30次/min（或最高心率达120次/min），血压下降小于20/10 mm Hg。该病也可出现先兆晕厥、头晕、不能耐受运动等症状。POTS患者对体位变化反应异常敏感，可用HUTT对其进行评价。（2）自主神经功能障碍表现为HUTT中收缩压和舒张压持续降低，而心率无明显增加，导致意识丧失，多伴有多汗、便秘等自主神经紊乱的表现；（3）直立性低血压站立3 min后血压较卧位时下降20/10 mm Hg。在神经内科门诊和病房晕厥患者中，因神经系统受累，也常出现自主神经功能障碍和直立性低血压表现，临床中需注意识别。

直立倾斜试验是耗时的，研究者Macedo将60例晕厥患者随机分为两组，组1和组2，每组各30例。组1先行20 min基础直立倾斜试验，如为阴性，再行25 min舌下含服硝酸甘油直立倾斜试验；组2直接行25 min舌下含服硝酸甘油直立倾斜试验。研究结果显示，组1直立倾斜试验阳性率为73%，组2为70%，两组间无显著差异（P=0.77）；组1的敏感性为73.3%、特异性53.3%，组2的敏感性为70.0%、特异性76.7%，两组间无显著差异（P=0.24）；而组1阳性反应发生的时间平均为（30±7.5）min，而组2为（13.2±6.4）min，两组间有显著差异（P<0.001）。在检查时间耐受性上，组1中75%的受试者认为检查时间太长，而组2中仅有35%的受试者认为检查时间太长[9]。可见不经基础直立倾斜试验阶段，直接行药物激发直立倾斜试验，诊断准确性上无明显差异，但大大缩短了患者的检查时间，提高了患者的检查舒适度，也可节约了医务人员工作时间，提高工作效率。以后可进一步进行该方面的研究。

在HUTT重复性上，对48例不明原因晕厥的患者在间隔1～28 d后复查HUTT，显示阳性重复率为79%，阴性重复率为83%，总体重复率为77%；另第一次行HUTT从检查开始到出现晕厥症状平均时间为（43±14）min，第2次为（44±12）min，两者间无明显差别。可见HUTT重复性较好，说明该检查结果稳定、可靠[10]。在另外一项研究中，显示第2次行HUTT检查有10%VVS患者的HUTT反应类型发生转变，受患者的自主神经功能状态、耐受性和干预治疗办法影响。常见的类型转变为血管抑制型和心脏抑制型转变为混合型，混合型转变为血管抑制型或心脏抑制型[11]。

HUTT可以帮助临床诊断，鉴别一过性意识丧失是晕厥还是癫痫。西班牙学者曾对9例根据相关的临床症状和脑电图结果诊断为癫痫并且已接受抗癫痫药物治疗的患者，在详细询问病史后，临床症状更像是晕厥，遂对这9例患者行HUTT检查，均为阳性，并且诱发出的症状类似于平素发作时的症状[12]。可见没有充分的询问病史，过度解释脑电图结果，可能造成误诊，而HUTT可以帮助鉴别一过性意识丧失晕厥还是癫痫。我国胡连新也采用HUTT检查鉴别儿童晕厥原因[13]。晕厥临床表现有时甚复杂，可以为急性心肌梗死的首发症状；干扰素也可导致晕厥[14-15]。

本研究中，有2例患者舌下含服硝酸甘油后出现头痛头胀不适。直立倾斜试验目前广泛应用于晕厥患者的病因检查，在大多数情况下是安全的，但检查时仍需提高警惕，防止不良事件发生。文献报道1例37岁女性行HUTT检查，在含服硝酸甘油3 min后出现低血压和心动过缓，随之心脏停搏。遂立即终止试验，并静脉注射阿托品。在长达30 s的心脏停搏后，恢复窦性心律[16]。因此做直立倾斜试验时，医生应该严密观察患者的症状和心电监测情况，如为阳性反应，应及时放平倾斜床，并且行HUTT时准备好除颤仪和抢救车以备抢救。

综上所述，HUTT是有效的VVS检查方法，SNHUT比BHUT能提高VVS诊断的敏感性。

参考文献

[1] Fox M C，Lakdawala N，Miller A L，et al.Clinical problem-solving. A patient with syncope [J].N Engl J Med，2013，369（10）：966-972.

[2] Raviele A， Gasparini G， Di Pede F， et al. Nitroglycerin infusion during upright tilt： a new test for the diagnosis of vasovagal syncope[J].Am Heart J，1994，127（1）：103-111.

[3] Zhang F W， Li X Y，Stella C，et al.Plasma hydrogen sulfide in differential diagnosis between vasovagal syncope and postural orthostatic tachycardia syndrome in children[J].J Pediatr，2012，160（2）：227-231.

[4] Zaidi A，Benitez D，Gaydecki P A，et al.Haemodynamic effects of increasing angle of head up tilt[J].Heart，2009，83（2）：181-184.

[5]王立旗，霍本良，吕长泳，等.硝酸甘油与异丙肾上腺素直立倾斜试验的直接对比研究[J].岭南心血管病杂志，2011，17（1）：19-21.

[6] Parry S W，Gray J C，Newton J L，et al.Front-loaded head-up tilt table testing： validation of a rapid first line nitrate-provoked tilt protocol for the diagnosis of vasovagal syncope[J].Age Ageing，2008，37（4）：411-415.

[7] Liu J，Fang P，Liu Y，et al.Duration of head-up tilt test for patients with suspected vasovagal syncope[J].Europace，2011，13（4）：576-580.

[8]李雯，王成，吴礼嘉，等.直立倾斜试验阳性反应出现后的心律失常特征[J].中华心血管病杂志，2010，38（9）：805-808.

[9] Macedo P G，Asirvatham S J，Maia L，et al.Comparison of a shortened isosorbide dinitrate-potentiated head-up tilt testing with the conventional protocol： tolerance and diagnostic accuracy[J].Pacing Clin Electrophysiol，2012，35（8）：1005-1011.

[10] Foglia-Manzillo G，Giada F，Beretta S，et al. Reproducibility of head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin in patients with unexplained syncope[J].Am J Cardiol，1999，84（3）：284-288.

[11]胡春艳，王成，刘晓燕，等.血管迷走性晕厥患者直立倾斜试验反应类型转变的机制[J].中国急救医学，2008，12（2）：1081-1083.

[12] Eirís-Pu?al J，Rodríguez-Nú?ez A，Fernández-Martínez N，et al.Usefulness of the head-upright tilt test for distinguishing syncope and epilepsy in children[J].Epilepsia，2011，42（6）：709-713.

[13]胡连新.36例儿童晕厥的临床分析[J].中国医学创新，2011，8（11）：188-189.

[14]吴国艳.以晕厥为首发症状的急性心肌梗死3例临床分析[J].中国医学创新，2013，10（5）：64.

[15]雷雨.α-干扰素致晕厥一例[J].中国医学创新，2012，9（8）：97.

[16] Islamoglu Y，Cakici M，Alici H，et al.Malign asystole during head-up tilt test： a case report and overview[J].Eur J Cardiovasc Med，2011，11（3）：22-23.

（收稿日期：2014-07-23） （本文编辑：蔡元元）