全程康复护理对恶性骨肿瘤保肢治疗下肢功能的影响

蒋艳华，陈娟，沈利

（四川省肿瘤医院骨科，成都 610041）

原发性恶性骨肿瘤是来自骨骼系统本身的恶性肿瘤，以骨肉瘤最为多见，多发于股骨下端和胫骨上端，生长迅速，易发生远处转移。恶性骨肿瘤的综合治疗是提高患者生存期及生存质量的重要方法，治疗目的从单纯的挽救生命，转向重视患者生存后保留肢体的功能问题。随着人工关节在材料、工艺和个体化设计等方面的发展，人工关节置换术的并发症不断减少而疗效明显提高，目前已成为四肢恶性骨肿瘤保肢重建的主要方法［1］。我科自2011年1月～2012年12月，进行人工假体置换或异体骨植骨结合新辅助化疗方案治疗下肢恶性骨肿瘤患者36例，在常规护理的基础上辅以全程康复护理，保证了肢体功能的康复，提高了患者生活质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组下肢恶性骨肿瘤36例，其中男21例，女15例；年龄13～58岁，平均36.6岁；股骨22例，胫骨14例；骨肉瘤24例，尤文肉瘤9例，软骨肉瘤3例。对照组18例：其中股骨13例，胫骨5例；干预组18例：其中股骨14例、胫骨4例，两组患者在年龄、性别、文化程度、术前肢体功能等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

术前完善检查，经病理检查明确诊断后，即与家属谈话，签署治疗同意书，行ADIM（阿霉素、达卡巴嗪、异环磷酰胺和美司钠）方案化疗2周期后，对照组行瘤段切除人工假体置换术3例、异体骨植骨术15例，干预组行瘤段切除人工假体置换术4例、异体骨植骨术14例。术后继续化疗4～6周期，方案同术前。

1.3 护理

1.3.1 常规康复护理 根据患者心理状态、化疗及手术不同时期给予护理措施，包括心理护理、化疗护理、术前术后护理、肢体功能锻炼。1）心理护理：恶性骨肿瘤是一种难以治愈的疾病，病程长，预后差，60%～70%的患者都会对自己所患肿瘤的性质有一定了解［1］，存在不同程度的心理问题。需要根据患者不同心理特点，进行心理疏导，稳定患者情绪，创造安静舒适的休养环境，争取家属、亲友、同事的配合，消除患者的顾虑，增强患者的求生欲望和对治疗的信心。2）化疗护理：评估了解患者的情况，合理选择化疗通路，全面进行化疗知识宣教，观察化疗副反应并积极进行预防和处理，帮助患者顺利完成化疗。明确患者肝肾功能及骨髓造血功能，观察患者有无潜在感染病灶和淋巴结、肝脾肿大等，以作为确定能否化疗及观察化疗反应的依据［2］。3）术前康复护理：提前戒烟戒酒，行深呼吸及咳嗽训练，教会患者床上使用便器；指导患者患肢活动，防止病理性骨折的发生；协助完善术前检查及完成各项术前准备。4）术后护理：严密观察患者生命体征、肢体血液循环及感觉运动功能、引流液的情况等；保持伤口敷料整洁干燥、引流管固定通畅；保证患者营养与水分的摄入；加强基础护理，防止并发症的发生。5）术后康复锻炼：根据患者病变部位，指导患肢功能锻炼。手术后1～5d：被动活动，每2h按摩10min，协助关节屈伸活动；主动训练，足的背伸和跖屈，每隔1h10下，每个动作持续10s，以牵拉挛缩组织，避免粘连，促进下肢血液循环，防止深静脉血栓形成和栓塞。手术后5～14d：可在保护下进行抱大腿上提屈膝活动、侧身患肢在上做无重力屈伸膝关节动作、仰卧于床边、患肢小腿悬于床沿下、健侧足与小腿压于患侧足上做向下按压动作、上楼梯以及双拐下地行走等主动活动，以恢复关节功能，加强肌肉力量。手术后15d～2月：逐渐负重行走，可进行无辅助平路练习行走、上下楼梯练习等功能锻炼；拆线后用力推拿按摩瘢痕部位，使瘢痕软化，进一步加强肌肉力量，增加患者平衡能力，逐渐恢复日常生活能力。6）出院指导：患者出院前进行出院指导，包括继续功能锻炼的方法、定期复查及门诊随访、按时返院继续化疗等。

1.3.2 全程康复护理 住院过程中，干预组在常规护理的基础上实施全程康复护理干预。1）患者全程心灵关怀：由心理咨询师全程参与，入院后充分评估患者对疾病的认识、心理状态、肢体功能、康复需求，帮助患者认识和接受疾病，顺利度过恶性肿瘤患者心理危机。在患者住院过程中及出院后，通过深度访谈及随访，掌握患者心理变化，做好心理疏导工作。2）术前康复护理注重前瞻和取得患者配合：自患者入院起，即充分告知术后康复锻炼的目的和意义，根据患者病变部位，指导并教会患者术后不同时期功能锻炼方法。责任护士2次／d检查患者掌握情况，对没有完全掌握者继续指导直至病员完全掌握，并督促病员练习。3）术后康复护理注重早期、个体化、实效：将患者术后功能锻炼时间前移，自患者术后全麻清醒或持续硬膜外麻醉肢体感觉、运动功能恢复，即进行肢体被动活动、足的背伸和跖屈以及踝关节旋转活动，以尽早促进下肢血液循环、牵拉挛缩组织避免粘连。与主管医生讨论，了解患者术后康复锻炼的特殊要求，必要时调整康复锻炼计划。责任护士每日上午、下午、术前3次督促指导病员进行康复锻炼，术后疼痛者给予充分镇痛，保证病员按要求完成锻炼。4）出院后的延续康复护理：病区成立延续康复小组，小组成员为三级医师和经验丰富、专业知识扎实的专业护士。通过电话或QQ1次／w进行随访，了解患者康复锻炼进展、进行肢体功能评估，并根据患者情况指导继续康复锻炼。

1.4 评估工具

本研究结合下肢恶性骨肿瘤手术病员的实际康复需求，采用2.0版本Oswestry腰背、下肢功能障碍评分问卷调查表的部分项目评定患者下肢功能，分值越高表明肢体功能越差，客观反映病员术前术后生活自理能力和社会生活状况。

1.5 统计学方法

应用SPSS17.0统计分析软件进行统计学分析，采用重复测量设计的方差分析，Sig＜0.01为差异有统计学意义。

2 结果

两组肢体功能在腿痛程度、个人生活料理、行走状况、坐立状况、站立状况、睡眠状况6个项目评估总分相比较，干预组在术后1w、2w、1月总体优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）；干预组肢体功能在术前、术后1w、2w及1月相比较，差异有统计学意义（P＜0.01）（见表1、表2）。

表1 两组术前、术后1w、2w及1月肢体功能评定得分

表2 两组术前、术后1w、2w及1月的肢体功能比较

3 讨论

恶性骨肿瘤的治疗已进入一个比较成熟的阶段，其治疗标准是提高患者的生存率并保存良好的肢体功能。保肢手术已成为治疗肢体恶性骨肿瘤的经典方法，与截肢术比较，它保证了肢体的健全及运动感觉功能，降低了手术的并发症。新辅助化疗－手术－辅助化疗已成为骨肉瘤标准的治疗模式［3］。新辅助化疗能早期消灭微小转移灶并能缩小原发肿瘤，有利于随后的保肢治疗，还可能通过评估肿瘤对化疗的敏感性，提供体内化疗敏感性试验的信息。辅助化疗一般是指在手术控制局部肿瘤后应用抗肿瘤药物来治疗可能转移至肺、骨骼、淋巴结和其他部位的微小病灶［4］。保肢治疗使肢体得以保留，从肿瘤学、功能学等方面评价均成效显著。但此类患者也面临巨大生存压力，要经受化疗的考验，又要接受手术创伤、截肢和肿瘤复发、转移甚至死亡的威胁，且住院时间长、费用高，易出现并发症，严重影响其生活质量［5］。绝大多数患者在明确诊断后即表现出对死亡的恐惧、焦躁、忧郁和悲观，甚至轻生等一系列心理问题。肢体恶性肿瘤保肢治疗患者由于术后不久即需接受化疗，无法到康复机构或康复科进行专门的康复锻炼，故患者的康复治疗主要依靠病房医生、护士。

全程康复护理是一种新型护理模式，包括早期肢体功能位的摆放、主动与被动活动锻炼、患者及家属心理疏导、出院后的定期随访、根据随访结果调整康复护理措施。对患者进行认知干预、情绪干预，给予患者关心帮助，消除焦虑及恐惧心理，调动主观能动性，对保证患者安全，配合治疗和康复锻炼具有重要意义。术前早期进行康复护理教育，教会患者掌握术后康复锻炼方法，对增加患者术后康复锻炼的依从性、降低术后康复锻炼引起的疼痛等不适，提高康复锻炼效果，具有重要意义。术后尽早进行康复锻炼具有以下优点：1）有利于发挥肌肉对血液循环的泵作用，促进肢体软组织和骨内血液循环；2）促进滑液不断循环，防止骨膜粘连及关节囊挛缩，有利于恢复关节功能；3）促进骨组织增长，加速骨折愈合［6］。责任护士根据患者术后具体情况，现场督促指导患者按要求规范进行康复锻炼，保证了患者康复锻炼的实效性。延续康复护理的开展，可以评估患者的功能状态，根据患者情况督促指导患者继续康复锻炼，弥补了传统康复护理院外缺乏监督、指导的不足。

全程康复护理可以有效提高患者术后肢体功能的恢复，帮助患者恢复日常生活能力，提高患者生活质量。

［1］杨英年，庞家省，谢卫宁，等.肢体原发性骨肉瘤保肢治疗21例分析［J］.华夏医学，2009，22（1）：111－113.

［2］蔡霜，张玲玲，袁艺，等.骨肉瘤患者新辅助化疗的护理［J］.护理天地，2008，7：123－124.

［3］张林，徐万鹏，徐建立.肢体骨肉瘤保肢治疗疗效分析［J］.山东医药，2010，50（28）：79－80.

［4］郭卫.肢体恶性骨肿瘤保肢治疗的方法及原则［J］.中国骨伤，2011，24（12）：973－976.

［5］房晓军.全程护理干预对恶性骨肿瘤保肢术患者身心康复的影响［J］.中华现代护理杂志，2010，16（18）：2113－2115.

［6］李颖，李红旗，马晓春，等.膝关节骨肉瘤人工关节置换术后早期康复锻炼效果观察［J］.山东医药，2010，50（51）：112－113.