血管内介入治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤的临床效果分析

徐剑峰，谢晓东，王朝华，张昌伟，张紫寅，范锋，胡利刚，徐丁，向守卫

（四川大学华西医院神经外科，成都 610041）

动脉瘤破裂出血是较为常见的神经外科急症之一，常危及患者生命。颈内动脉眼动脉段动脉瘤是一类部位较为特殊的颅内动脉瘤，其瘤体直径较大，多数＞15mm，形态多不规则，常表现为宽瘤颈、小瘤囊，且易发生破裂出血。由于其特殊的解剖学位置及瘤体形态，外科手术夹闭治疗风险较大［1，2］，因而越来越多的学者提倡采用支架辅助弹簧圈栓塞术等血管内介入技术治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤［3］。笔者总结了2006年1月～2013年1月本院神经外科实施的血管内介入治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤114例患者的临床资料与随访结果，旨在探讨此方案的优劣势与临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2006年1月～2013年1月本院神经外科实施的血管内介入治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤患者114例。其中，男性51例，女性63例；年龄＜40岁者21例，40～60岁者42例，≥60岁者51例，平均（53.4±4.1）岁。患者临床表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、眼部肿胀等，视力减退、视野缺损、暂时失明者分别为32例、23例、6例。入院时Hunt－Hess分级评估情况如下：I级22例，Ⅱ级46例，III级32例，Ⅳ级11例，V级3例。此外，合并危险基础疾病如糖尿病、高血压等者42例，并发蛛网膜下腔出血（SAH）者22例。

1.2 影像学检查

所有患者入院后均行MRI与CT等影像学检查，结果显示，SAH患者的出血灶均位于鞍上池。初步判断为眼动脉段动脉瘤的可靠指标是查见T1、T2加权像呈典型的“流空现象”，且与颈内动脉相通；最终以术中所见结果或术前脑血管造影（DSA）检查结果为金标准。采用改良Seldinger方法行DSA检查：成功穿刺右侧股动脉后置入6F动脉鞘，再以5F单弯导管或其他造影导管在导丝导引下置于双侧颈内动脉、椎动脉造影。当眼动脉段动脉瘤位于颈内动脉的内侧壁时，侧位造影无法完全显示动脉瘤体及瘤颈情况，则需行多角度造影或行3D造影。

1.3 治疗方式

所有患者均在全身麻醉、气管插管下行血管内栓塞术。若患者术前无SAH，术中应给予肝素钠抗凝；若患者术前合并SAH或脑内出血，则应在瘤体填入第一枚弹簧圈后开始静注肝素钠。本组患者治疗采用 GDC（美国Boston公司）或 Orbit（美国Cordis公司）系列弹簧圈及 Neuroform（美国Boston公司）或Enterprise（美国Codman公司）系列支架。对于瘤颈直径在2mm以下的患者，基本采用单纯弹簧圈栓塞；瘤颈直径在2mm以上者或宽颈动脉瘤可根据术中情况采用支架辅助弹簧圈栓塞。根据造影结果选取良好工作位后，将6F Envoy导引导管送达颈内动脉岩骨段，路图模式辅助下，微导丝导引，微导管到位动脉瘤腔内，直接填塞动脉瘤；或采用先释放、后释放或半释放等技术行支架辅助弹簧圈填塞动脉瘤。注意事项：1）术前严格测量动脉瘤大小，选择合适的弹簧圈及支架，避免造成术中动脉瘤破裂出血等严重并发症；2）对于择期手术患者，可术前3d口服抗凝剂（阿司匹林或氯吡格雷），以预防术中出现急性支架内血小板聚集；3）本组安置支架的患者均行术后常规抗血小板聚集治疗［口服阿司匹林及氯吡格雷（单药或联合）3～6月］。

1.4 结果处理

本组患者术后均立即行动脉瘤3D－DSA造影以确认动脉瘤闭塞效果。随访12个月内评价患者动脉瘤闭塞情况、患者并发症、全身状态［采用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）］与视力恢复情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料描述采用均数±标准差（±s）、中位数、最大值或最小值，差异的比较采用t检验，计数资料或等级资料描述采用频数、频率，差异的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况

本组114例颈内动脉眼动脉段动脉瘤患者，经DSA检查发现共129枚动脉瘤，包括99例单侧和15例双侧动脉瘤。瘤体最大径1.2～23.4mm，其中，＜2mm者3例、2～5mm者19例、5～10mm者31例、10～15mm者32例、≥15mm者29例。瘤颈直径＜2mm者11例，此类患者行单纯弹簧圈栓塞术。本组患者共栓塞118枚瘤颈直径较大（≥2mm）的动脉瘤，使用89枚支架。所有支架均被成功释放入动脉瘤中，在释放过程中出现支架移位者8枚：支架前移3枚，支架后移5枚。患者术中出现动脉瘤再次破裂出血者2例，其主要原因是患者术前Hunt－Hess为V级，同时合并严重高血压，血管迂曲、痉挛，支架置入困难，经及时发现栓塞治疗后未出现脑疝等严重并发症。

2.2 随访结果

术后随访12个月内，行DSA检查发现动脉瘤完全闭塞、大部闭塞者、小部分闭塞者分别为109枚、12枚、8枚。χ2检验结果显示：12个月内支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤的闭塞效果明显优于单纯弹簧圈栓塞治疗（91.0%VS 70%；χ2＝9.356，P＝0.009）（见表1）。患者视力正常者、视野缺损者、单纯偏盲者分别为105例、4例、5例。12个月后动脉瘤复发者为7例，均为单纯弹簧圈栓塞治疗患者。mRS得分为1分、2分、3分、4分、5分、6分者分别如下：72例、32例、6例、3例、1例、0例。χ2检验结果显示：支架辅助弹簧圈栓塞治疗组患者的整体预后明显优于单纯弹簧圈栓塞治疗组（89.3%VS 80.2%；χ2＝5.632，P＝0.021）（见图1）。

表1 随访12个月内129枚动脉瘤的闭塞情况

图1 114例颈内动脉眼动脉段动脉瘤患者mRS得分情况

3 讨论

颅内动脉瘤病因目前尚不清楚，其发病机制复杂，可能与局部血管长期刺激、血粘度增高、动脉粥样硬化等有关［1，2］。颈内动脉眼动脉段动脉瘤是指发生在颈内动脉分出眼动脉至后交通动脉之间动脉区域的动脉瘤，其与颅内重要功能区海绵窦、视神经等关系密切，占颅内动脉瘤的0.47%～9.26%［3－5］。国外Yasargil等报道约占颅内动脉瘤的3%，其中双侧眼动脉瘤约占21.2%。眼动脉多数由颈内动脉床突上段内上壁发出，是颈内动脉在头颅内走行的一个重要分支，其走行均位于视神经下方。

颈内动脉眼动脉段动脉瘤的一般临床表现包括恶心、呕吐、头晕、头痛，视力、视野障碍及自发性SAH等，伴或不伴有意识障碍［6］。该部位动脉瘤的瘤体形态较不规则，主要特点为直径大、小瘤囊、宽瘤颈。经DSA检查发现本组共129枚动脉瘤，瘤体最大径1.2～23.4mm，其中10mm以上者约占54.8%，与国内外报道［7］的平均水平较一致。颈内动脉眼动脉段动脉瘤的解剖学位置较为特殊，较易发生破裂出血，且对患者生活质量影响较大，因此常成为神经外科手术的治疗难点之一［8］。过去常采用外科手术夹闭治疗，但手术难度较大，治疗效果欠佳，往往不能完全闭塞动脉瘤。此外，开颅手术的创伤较大，不适用于年纪较大或全身状态较差患者，不能很好地减少术中并发症，提高患者生存质量［9］。

近年来，随着介入技术、栓塞材料与影像设备等快速发展与广泛应用，血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤已经成为神经外科医师广泛接受的一种新技术。由于大部分颈内动脉眼动脉段动脉瘤属于宽颈动脉瘤，因此单纯的弹簧圈栓塞治疗效果并不理想，瘤体完全闭塞成功率仅为30%～40%［10，11］。本组动脉瘤中行单纯弹簧圈栓塞术治疗约占31.0%，其中包括8.5%瘤颈直径＜2mm与21.5%瘤颈直径＞2mm。随访本组行单纯弹簧圈栓塞治疗术组病例，结果显示：少数弹簧圈突入到载瘤动脉而堵塞血管，产生脑组织急性梗死、血管破裂等，最终造成视野缺损（2.6%）、单纯偏盲（2.8%）等。随访发现，动脉瘤完全闭塞率为70.0%，与国内医院报道［12］的平均水平较一致。12个月动脉瘤复发率约为6.14%，高于国外先进医院报道［13］的平均水平。

目前，广泛应用的颅内动脉支架分为两类：闭环支架与开环支架；前者以Enterprise为代表，后者以Neuroform为代表［14］。本组采用支架治疗共89枚动脉瘤，术中出现支架移位者8枚。然而，由于个别患者合并严重高血压、血管迂曲和痉挛等，术中出现动脉瘤再次破裂出血，后经及时栓塞治疗未出现严重并发症。随访12个月显示：支架辅助弹簧圈栓塞治疗组患者效果较好，动脉瘤的完全闭塞率为91.0%。术后大部分患者视力恢复正常，仅2例患者视野部分缺失，系因术前动脉瘤破裂出血、未及时救治所致。本研究采用mRS评分对患者预后进行总体评价，结果显示，支架辅助弹簧圈栓塞治疗组患者的全身状况良好，预后明显优于单纯弹簧圈栓塞治疗组。

支架辅助弹簧圈栓塞介入治疗目前已经成为颈内动脉眼动脉段动脉瘤的一种较为理想方式［14，15］。血管内置入支架辅助栓塞治疗的优势在于：1）支架辅助弹簧圈栓塞治疗可应用于特殊解剖部位动脉瘤；2）置入支架可防止栓塞的弹簧圈突入载瘤动脉，尤其适用于宽颈动脉瘤的致密栓塞；3）支架可引起动脉瘤内血流速度明显减慢，降低血液对动脉壁的冲击力，有利于动脉瘤体的闭塞；4）血管内皮细胞快速覆盖于光滑的支架表面，可促进动脉瘤内血栓形成，加速受损血管内膜修复，最终获得解剖学治愈［16，17］。

综上所述，颈内动脉眼动脉段动脉瘤的外科治疗仍然是神经外科医师面临的一大难点，支架辅助弹簧圈栓塞治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤在瘤体闭塞方面效果较好，亦可降低疾病复发率。然而，本研究不足之处在于样本例数相对较少、病例资料不够详细、随访时间不够长，其远期疗效仍有待进一步观察。

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