文/山东平原第一人民医院 郭力
当前医院的病案管理水平虽然有一定提高,但仍然还存在一些问题。主要有以下几个方面。第一,缺乏专业化的管理人员,由于当前有的医院对病案管理的意识不足,重视程度还不够高,因此导致医院的病案管理人员配备不足,尤其是专业化的病案管理人员更是比较缺乏。当前的一些病案管理人员,虽然具备一定的医学和护理方面的知识,但是在病案管理方面,缺乏系统规范化管理的知识技能体系,导致病案管理上出现很多问题。第二,病案管理的方法比较机械。传统的病案管理主要是对病案进行收集、装订、编目、登记和保管等,对病案的质量关注比较少,各个科室之间只注重自己科室的病案管理,没有充分发挥病案的价值,当前病案管理的手段比较落后,导致很多病案进行查询检索时存在一定的问题。第三,病案管理的技术比较落后。互联网和现代化技术的发展,为病案的现代化管理也带来了机遇和挑战。当前的病案管理中更多的应该应用现代化的管理技术。虽然当前很多医院的计算机系统都不断完善,但在病案管理中,对现代化技术的应用还不够高,比如医师、护士等对计算机的利用较少,导致医院病案的联网管理形同虚设,大量的病案输入工作被积压,对病案的分析与处理也被搁置。
病案中包含多种重要的信息,在病案的书写过程中要保证书写的规范,是保证资料真实准确的重要前提。比如对病人的基本资料、病史、相关检查项目和治疗等方面的记录要书写准确,病案资料的准确书写是病案管理中的一个基本要求,无论是病人、医务人员还是医院,病案资料的真实性都具有十分重要的意义。在病案书写中,病案的签名和涂擦也是一个重要的方面。对于病人所做的检查和治疗等,医生要进行签名,在进行签名时,要承所有资料的正确书写责任。任何遗漏、涂擦、改正等,都会对病案的记录价值带来一定的影响,因此当需要做改正时,要按照相应的规定进行规范化的处理,清楚地表示出该错误是在当时造成的。在病案管理中,涂擦是绝对不允许的。病案资料的书写要保证准确性,这对医护人员是一个要求,因此在具体的工作中,要加强医护人员素质的提升,加强医护人员的相关培训和管理,为病案内容的完整性、真实性和科学性提供一定的保障。因此,加强医护人员基本训练是提高病案管理质量的重要环节。
病案管理涉及很多学科,传统的病案管理中,主要是进行病案的简单的保管、装订,而现代化的管理中要采取各种科学的方法和手段对病案进行管理。比如利用现代化的技术手段对各种医疗信息资料进行收集、整理、质控、分类、登记,对收集的资料进行编码、索引、、归档等,都是病案管理的内容。在现代化的背景下,各种先进技术的应用,能不断提高病案管理的效率,保证医疗临床、科教的需要。这对病案管理人员也带来了一定的要求,病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识等多种知识的复合型人才,而不是只在一方面有专攻的人才,当前很多管理人员的现代技术体系缺乏,是影响病案管理效率的重要因素。随着医学科学的发展,病案管理人员在日常的工作中要经常必参加形式培训或自学等途径,接受当前的一些新的病案管理的理论、技术、经验等,不断提高专业化的管理水平和管理能力,才能保证病案管理水平的提升。
对于病案管理的各项制度的落实,重点在医生,关键在领导。因此医院在加强病案管理的过程中,医院的领导首先要改变病案管理的意识,建立新型的病案管理理念,不容虚、不掺假。在领导的引导下,要加强对医生积极性的调动,病案管理质量控制人员也要积极地进行质量控制方法的探讨和改革,对于病案管理中出现的问题要及时进行解决。
加强“三级循环监控”是加强责任落实的重要措施,即主治医师对住院医师、科主任对主治医师、职能部门对科主任的监控体系的建设,各级都要把握好质量关卡,积极加强监控和反馈,及时修改审阅病案,对病案的质量管理可以起到良好的效果。
此外,在病案管理中还要加强各种先进技术的应用,比如进行网络管理、加强网络检索查询等水平的提升,利用现代化的技术进行管理,是提高管理质量的重要措施。
医院病案管理对医院、患者以及医护人员而言都有十分重要的作用,在加强医院的病案管理过程中,还存在一些问题,要不断加强对这些问题的解决,从多方面着手,加强对病案管理水平的提升。
[1]陈凤鸣.医院病案管理现代化的思考[J].广东微量元素科学,2000(07).
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