嗓音训练前后对女性肌紧张性发声障碍患者发声空气动力学结果分析△

梁发雅 杨金珊 蔡谦 梅祥胜 张碧茹 王雅静关中 龚坚 彭解人 黄晓明 郑亿庆

1 中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科（广州 510120）；2 河南中医学院第一附属医院耳鼻咽喉科；3 顺德区第一人民医院耳鼻咽喉科

肌紧张性发声障碍（muscular tension dysphonia，MTD）也称功能过强性发声障碍，是由于过度或错误使用嗓音引起过分的喉肌收缩而出现的嗓音异常［1～5］，其特征为发声器官的解剖形态正常，但由于长期过强或过度用力的不良发声行为致使发声器官之间功能不协调［1，5］，其发病机制尚不清楚。既往研究表明，MTD患者存在喉功能过强的发声空气动力学特征，即声门下压和声门阻力上升，平均气流率下降，最长声时缩短［6］。

嗓音训练是MTD治疗的重要手段，在国外开展较广泛［7］，但在国内尚未普及。嗓音训练和喉部按摩可降低MTD患者的喉部不适感及颈部肌张力，改善嗓音质量［8，9］，但是否能改善 MTD 患者发声空气动力学指标值得探讨。本研究在前期研究的基础上［6，10］，通过对女性 MTD患者训练前后发声空气动力学多项指标的分析，探讨发声空气动力学对嗓音训练治疗肌紧张性发声障碍疗效评估的意义。

1 资料与方法

1.1 对象及分组 病例组：2011年1月至2013年3月在中山大学孙逸仙纪念医院耳鼻咽喉科嗓音专科门诊确诊的19例MTD患者，均为女性，年龄19～47岁，中位年龄33岁，病程5～31月，中位病程11月。入选标准：有发声障碍表现（患者主诉发声异常、声音嘶哑、发声易疲劳等）；有过度用力发声行为，表现为：发声时颈部肌张力高，可伴有颈外静脉怒张，颈根部增粗，喉结位置高于正常，触诊有震颤感；喉镜检查声带形态、色泽正常，未发现声带的器质性病变，发声时双侧声带边缘互相挤压、声门后区可见间隙、室带过度内收、喉腔前后挤压，喉入口缩时等表现之一者［2，3，5，8］。

对照组：正常成年女性19例，年龄20～46岁，中位年龄32岁，均发声正常，无吸烟史，未受过专业发声或歌唱训练，无咽喉、呼吸、神经系统疾病史；喉镜检查声带形态、色泽及运动正常。

1.2 嗓音训练方法 病例组的所有患者均接受嗓音训练［11］，包括凸腹凹腹气息练习、凸腹控制膈肌练习、快速呼吸练习、放松舌根及喉部肌肉练习及诵读发声练习。每周六上午进行1次集中小组训练，每组6～10例，每次2h，4周为一疗程；平时患者自我练习，要求将所学内容应用于日常交流中。前两周注意声休，以前四部分练习为主，后两周加入诵读发声练习。嗓音训练步骤：①凸腹凹腹气息练习：自然站立，双目平视，肩、胸、双臂放松，即肩、颈、下颌和喉部肌肉放松，双手重叠，掌心放在脐下3寸位置。呼气时脐及脐下方用力向内凹陷，吸气时脐及脐下方用力向外凸出，每分钟呼、吸各16次；每天练习20min。②凸腹控制膈肌练习：自然站立，吸气时脐及脐下方用力向外凸出，然后保持此状态发“si”声，要求缓慢、清晰，与此同时，脐及脐下方仍要保持外凸状；气息完全呼出后，口鼻同时吸气再开始发“si”，要求每次发“si”要保持30s以上，每天练习20min。③快速呼吸练习：自然站立，将凸腹凹腹气息练习快速化，即每分钟呼、吸各50次，每次练习5 min，每天练习5次。④放松舌根及喉部肌肉练习：自然站立，上身前倾，双手掐腰，嘴张大，舌头自然伸出口腔外，以颈椎为轴，轻轻摆动头部从而带动舌体甩动，以舌边碰到左右嘴角为度；每次练习5min，每天练习5次（注意：有严重颈椎病的患者禁做此练习）。⑤诵读发声练习：在前4种练习完全掌握的基础上，进行实际发声运用练习；先选择五言唐诗，慢慢诵读，体会气息发声及腹式呼吸换气的感觉；再进行七言唐诗、散文、报刊文章的诵读，语速逐渐加快，以接近或达到正常人交流的语速标准。每次练习20min。

1.3 发声空气动力学测试 采用美国Kaypentax的言语发声空气动力学系统（phonatory aerodynamic system Model 6600）分别对对照组、病例组嗓音训练前及训练12周后进行发声时的声门下压、空气动力能、声门阻力、平均气流率、最长发声时间、肺活量的检测。测试前均据仪器设置的阈值校正系统，对受检者进行简单的训练，直至其能舒适地执行指令。

1.3.1 测试舒适发声状态下的声门下压、声门阻力和空气动力能 将口腔内导管伸入受检者口腔内约2.5cm，注意管口不能被舌头或上腭堵塞；嘱患者将面罩扣紧口鼻，避免漏气，然后嘱受检者用舒适音发／pa－pa／音，一口气连续发5～7次，平均每秒1～2次。放弃首次及末次数据，对其余数据用VOICING EFFICIENCY指令进行系统自动分析，记录声门下压、声门阻力及空气动力能数值。

1.3.2 测试平均气流率 嘱受检者将面罩扣紧口鼻，避免漏气，然后嘱其发／a／音，声强控制在72dB左右，持续3～5秒，重复3次，每次发声前休息3～4秒；取中间平稳段数据，用 COMFORTABLE SUSTAINED PHONATION指令进行系统自动分析，记录平均气流率，取3次测量数据的平均值。

1.3.3 测试最长声时 嘱受检者深吸一口气，然后将面罩扣紧口鼻，避免漏气，再嘱其以舒适音持续发／a／音，直至不能发声时止，共重复3次，用MAXIMUM SUSTAINED PHONATION指令进行系统自动分析，记录最长声时，取3次测量数据的最大值。

1.3.4 测试肺活量 嘱受检者用力深吸气后屏住，将面罩扣紧口鼻，避免漏气，再嘱其用力快速地吹气，直至不能记录到气流时止，共重复3次，用VITAL CAPACITY指令进行系统自动分析，记录肺活量，取3次测量数据的最大值。

1.4 统计学方法 使用SPSS 18.0统计软件，对正态分布的数据采用t检验进行统计学分析，对非正态分布的数据采用Wilcoxon检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

病例组训练前、训练12周后与正常对照组空气动力学测试各项指标比较见表1。经正态性检验，各组空气动力学指标不符合正态分布，故采用Wilcoxon检验进行统计学分析。病例组训练前的中位声门下压、声门阻力及空气动力能较对照组升高，中位肺活量及最长声时缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），中位平均气流率低于正常对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；训练12周后中位声门下压、声门阻力及空气动力能较训练前下降，中位肺活量及最长声时较训练前增加，差异有统计学意义（P＜0.05），中位平均气流率较训练前升高，差异无统计学意义（P＞0.05）；病例组训练12周后各项空气动力学指标与正常对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 病例组训练前、训练12周后与正常对照组空气动力学各指标比较［M（P25；P75）］

3 讨论

MTD的病因是多因性的，通常是在某些诱因的作用下，误用和滥用嗓音，最终导致发声障碍。其临床特征多样，最主要包括喉部烧灼感、声音紧张、发声费力、音调高尖；发声时呼吸表浅，喉结位置高于正常，舌骨上肌群紧张，喉镜检查可见声带无器质性病变、发声时双侧声带边缘互相挤压、声门后区可见间隙、室带过度内收、喉前后挤压、喉入口缩窄［3，4，12］。由于 MTD 患者的声带无器质性病变，但其发声习惯不良，因此治疗以嗓音训练为主，亦可辅以喉部按摩［7～9］。

声门下压是指肺气压到达声门下的压力，是空气动力学中研究最多的指标之一［13］，也是众多空气动力学指标中受干扰最小的一个［14］。成年女性正常发声时，一般话声的声门下压仅需6.47～7.38 cmH2O［15］，本研究正常对照组的声门下压中位数为6.55cmH2O，与之相仿。声门下压力可反映喉功能状态，与声带的张力、质量有关，既往研究及本研究结果提示MTD患者因喉发声功能过强，其声门下压高于正常对照组，其原因可能为MTD患者由于喉肌紧张导致声带质量及张力增加，声带振动受影响，需提高声门下压力来维持声带张力及振动［6］。文中病例组嗓音训练12周后，声门下压下降，稍高于正常对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），提示嗓音训练可降低喉肌紧张度，减轻声带质量及张力，使患者可通过较低的声门下压来维持声带振动。

平均气流率可反映声门闭合状态和发声强度，去除声强因素后，平均气流率主要与声门闭合程度明显相关，声门闭合程度降低，则气流率明显增高，反之则气流率降低。Kitajima［16］报告声带张力增加（如痉挛性发音障碍）时，气流率则明显下降。由于MTD患者多数表现为喉部肌肉的过强收缩，声门关闭过强，声带张力增加，故平均气流率下降。本研究中，要求受检者发声强度维持于72dB左右，以排除声强对其的影响；病例组平均气流率较对照组下降，但差异无统计学意义，究其原因，由于环杓肌前后区收缩的不同步，在喉镜下可见部分MTD患者声带前部互相挤压，声门后区遗留间隙，造成声门闭合不全，导致了气流率的反常升高。嗓音训练后，MTD患者喉部肌肉的过强收缩得到缓解，声带张力降低，声门关闭过强的状态得到改善，因此平均气流率较训练前上升，可达到正常对照组水平。

空气动力能和声门阻力是经声门下压和气流率换算后所得的指标。从文中结果看，尽管部分MTD患者表现为平均气流率下降，但与声门下压相乘后MTD患者的空气动力能较正常对照组升高，且差异有统计学意义（P＜0.05）；训练后 MTD患者的声门阻力较训练前减小（P＜0.05），但仍稍高于正常对照组（P＞0.05）；空气动力能和声门阻力升高提示MTD患者发声所需能量普遍升高，表现为“说话费力”。嗓音训练12周后，由于喉部肌肉紧张度下降，声带张力降低，MTD患者声门下压明显下降，随之空气动力能和声门阻力下降，患者表现为“说话比以前省力”了。

最长声时是受检者发声最长持续时间，是与肺活量、声门闭合程度、呼吸方法和气息控制能力等因素相关的空气动力学指标。Solomon等［17］通过研究认为最长发声时间与喉及气道阻力呈负相关。本研究测得病例组训练前的最长声时均较对照组缩短（P＜0.05），其原因可能与MTD患者发声时呼吸气流应用不当、协调较差有关。肺活量的大小在一定程度上可反映呼吸机能的潜在能力，女性MTD患者多以胸式呼吸为主，故文中结果显示病例组训练前肺活量较正常对照组小，说明其呼吸运动未能使肺部得到充分扩张；经过嗓音训练后，MTD患者重新建立呼吸习惯，使肺部能充分扩张，故肺活量较训练前明显增加，为发声过程提供了更好的动力支持，因此训练后病例组的最长声时也明显提高，可达到正常对照组水平。

总之，嗓音训练可改善MTD患者发声时的空气动力学特征，使其声门下压、声门阻力及空气动力能下降，肺活量增大，最长声时明显延长；发声空气动力学分析能有效定量评估MTD患者嗓音训练前后的发声功能，有助于疗效评估。

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