感音神经性听力损失患者耳蜗死区检测结果分析

张帅 张官萍 刘天润 黄翠霞

1 广东广州市中山大学附属第六医院耳鼻喉－头颈外科（广州510655）

近年来发现某些验配助听器的听力损失患者，当听力差于55dB HL时，助听后言语分辨率仍无好转［1，2］，对此，Moore提出解释，可能存在耳蜗区域性的内毛细胞损伤，即“耳蜗死区”造成了这一现象［3，4］。某区域的耳蜗螺旋神经节细胞失去突触前毛细胞之后会退化甚至消失，但Corti器的其他毛细胞会产生神经营养因子，促使存活下来［5］，也可能发生了逆行的生长过程，包括神经元树突的生长、与新生毛细胞形成连接以及神经－突触的再生［6］。所以，当特定频率的强音刺激时，基底膜的振动使周围的或新生的神经节细胞得到反应，纯音听阈检测这部分区域的听阈比实际的“更好”。Moore于2000、2004年分别设计了均衡噪声阈值（threshold equalizing noise，TEN）检测方法 TEN（SPL）［4］和 TEN（HL）［7］，该测试是在有景噪声下测试纯音听阈值，根据掩蔽噪声单位的不同而分为二种，后者更易于临床操作，该方法是诊断耳蜗死区简单而有效的方法。本研究采用TEN（HL）检测法研究感音神经性听力损失患者耳蜗死区的分布，探讨其可能的病因及耳蜗死区与听力图型的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究对象为2010年11月～2013年7月在中山大学附属第六医院确诊的感音神经性听力损失患者273例302耳，其500、750、1 000、1 500、2 000、3 000、4 000Hz任意频率纯音听阈大于或等于50dB HL，年龄13～85岁，平均51.79岁，男142例，女131例。询问病史后初步诊断可能病因如下：①原因不明；②噪声暴露；③眩晕伴感音神经性听力损失；④突发性听力损失；⑤老年性听力损失（大于或等于70岁不明原因听力损失）；⑥有耳毒性药物应用史；⑦病毒或细菌感染病史合并面瘫。

1.2 TEN（HL）测试 对273例302耳进行TEN（HL）测试以判断耳蜗死区是否存在及其分布。按照言语测试的操作规范进行输入信号电平的定标，将装有TEN（HL）掩蔽音的测试光盘安装在与双通道听力计AC40相连的电脑上，将TEN（HL）掩蔽音和测试纯音分别从不同声道的同一耳输出，掩蔽音为持续给音，耳机为TDH39。安装后用光盘中的校准音进行物理校准。

先按照常规方法测试听阈，当听阈在50～60 dB HL时，从声道2给予掩蔽音，强度为70dB HL／ERB，当听阈大于60dB HL时掩蔽音的强度大小为听阈上10dB，用声道1输出纯音，按照常规步骤测试，得到掩蔽后的听阈［7］。Moore［3］建议衰减档采用2dB，而Hornsby［8］认为衰减档2dB可能引起假阳性，采用5dB更为合理，本研究采用5dB衰减档。耳蜗死区判断标准为：掩蔽阈值至少比绝对阈值和标定噪声强度高10dB［4］，若TEN达到最大90dB HL并与测试听阈相重叠也认为是实际听阈［7］。

1.3 ABR及DPOAE检测 上述测试完成后，若发现有双耳明显不对称的听力损失，或者患者诉有单耳耳鸣和耳闷胀，均予以短声诱发的ABR检测以排除蜗后病变。校正听力损失引起的误差：当测试耳4kHz听阈超过30dB HL，校准值为每10dB延长0.1ms，其波V潜伏期减去此校准值；当双耳波V潜伏期之差大于0.4ms时做颞骨薄层CT扫描［9］。

若发现存在耳蜗死区，则进一步行DPOAE测试，给予纯音f1和f2刺激，强度分别为65和55dB SPL，频率比f1／f2＝1.22，在f2分别为500、1 000、2 000、4 000、6 000、8 000Hz处记录2f1－f2的DPOAE幅值，信噪比大于7dB时为通过。所有频率测试共持续90秒。

2 结果

273例302 耳感音神经性听力损失患者中存在耳蜗死区者112例117耳，占总耳数的38.74%，年龄25～76岁，平均54.55岁，男女之比为15：13。单耳听力损失或单耳耳鸣、耳闷胀感的患者中无cABR阳性的患者，有耳蜗死区的患者在耳蜗死区的频率均未引出DPOAE反应。不同听力曲线患者TEN（HL）测试结果见表1、2，可见，高频下降型、低频下降型患者中耳蜗死区检出率较高。不同病因患者TEN测试结果见表3，可见，可能的病因中，单因素中有耳毒性药物应用史者耳蜗死区检出率最高，其次是噪声暴露和突发性聋；多因素中，耳毒性药物＋噪声暴露者耳蜗死区检出率最高。

表1 不同听阈曲线感音神经性听力损失患者TEN测试阳性分布（耳）

表2 TEN测试阳性患者中不同听阈曲线者耳蜗死区的频率分布（耳）

表3 不同病因者TEN检测结果

3 讨论

3.1 耳蜗死区的检测 当某一频率的纯音信号抵达耳蜗死区时，只有当振幅足够大时才能被附近的功能正常的内毛细胞和／或听觉神经感知，该纯音在附近产生的振幅肯定小于在死区产生的振幅，常规的听力测试很难发现有内毛细胞损伤的耳蜗死区［10］。Moore等设计的均衡噪声阈值（threshold equalizing noise，TEN）检测，其掩蔽音按照分贝／均衡矩阵带宽（dB／equivalent rectangular bandwidth，dB／ERB）进行校准，分为500、750、1 000、1 500、2 000、3 000、4 000Hz七个频率，他认为一定强度的 TEN（HL）能够产生同样大小的掩蔽效果［3，4］，所以该测试可以弥补常规听力测试的不足，能够测试到内毛细胞的损伤，测试的阈值高于常规听阈测试［4］。

耳蜗死区检测目前被广泛应用于儿童和成人。Malicka［11］用TEN（HL）对一组7～13岁的儿童进行耳蜗死区测试，发现听力正常的儿童不存在耳蜗死区，而21耳听力损失的儿童中12耳（57.14%）存在耳蜗死区。Hornsby［8］对59例成年听力损失患者进行TEN（SPL）测试，显示耳蜗死区阳性率为84%，且部分听力损失低于60dB HL的患者也存在耳蜗死区（约占39%），听力较差的患者容易出现耳蜗死区测试结果前后不一致的情况，比例在30%～80%之间，故认为对听力很差的患者用TEN（HL）测试耳蜗死区存在假阳性的可能。Moore［10］认为如果绝对听阈大于或等于70dB HL，则很有可能存在耳蜗死区。许雪波等［12］研究组中41.46%的感音神经性聋患者存在耳蜗死区。本研究对象为成人，存在耳蜗死区的比例为38.74%，与此接近，说明感音神经性听力损失的患者存在耳蜗死区的可能性较大，在助听康复的过程中值得注意。

与ABR不同，耳声发射是一种突触前的反应，反映的是Corti器外毛细胞对声音的敏感性，并不能反映能影响听阈的内毛细胞的传导功能［13］。如果单纯内毛细胞损伤，听阈不会改变，耳声发射正常，但是频率选择性会受到影响。但在一般情况下，听力损伤先从外毛细胞开始，因为外毛细胞对过量的噪声、缺氧、耳毒性药物等更敏感、更容易受到影响［13］。故本研究中，耳蜗死区检测阳性患者在耳蜗死区所在频率的DPOAE均未引出反应，可能原因是当这些区域内毛细胞功能损伤之前，外毛细胞功能已经下降或丧失。

3.2 耳蜗死区与听阈曲线的关系 本组感音神经性听力损失患者听阈曲线最多的是高频下降型，其次是低频下降型，再次是平坦型，最少的是两端下降型；耳蜗死区测试阳性的患者中最多的也是高频下降型和低频下降型，其次是平坦型和两端下降型。Moore［14］曾发现“V”型听力损失患者500～3 000 Hz存在广泛的耳蜗死区；Hornsby［8］用TEN（SPL）方法检测发现耳蜗死区测试是否阳性并不受听阈图型的影响，高频下降型患者并非一定最普遍地存在耳蜗死区，而耳蜗死区阴性的听力损失患者高频下降型较少。因此，临床医师在判断患者是否存在耳蜗死区时，不能单独从听阈图型来判断。

另外，本研究发现耳蜗死区的分布多数为散在的，尤其是平坦型和两端下降型患者最明显，即耳蜗死区的频率不一定连续出现，这与之前的研究结论［4］一致。推测可能的原因为内毛细胞纤毛之间负责微传输功能的微丝损伤的程度不一致。最新研究［15，16］表明，在内、外毛细胞的纤毛之间存在对毛细胞听觉传导功能和离子通道起关键作用的微丝，这些微丝由蛋白质cadherin－23（CDH23）和protocadherin－15（PCDH15）组成，在有听力损伤因素如噪声存在时，微丝断裂，毛细胞听觉功能下降，但部分微丝能修复，听力损伤因素暴露越久越强，则微丝修复的可能性越小。这可能可以解释部分内毛细胞损伤而另外一些频率内毛细胞仍具有听觉功能，从而表现出耳蜗死区的不连续性。

3.3 引起耳蜗死区的病因分析 本组感音神经性听力损失患者的初步病因分析显示，由噪声暴露、耳毒性药物以及突发性听力损失单因素或多因素致聋者检测出耳蜗死区的阳性率较高，提示这几项听力损失的因素可能易导致内毛细胞的损伤，从而可能加速了耳蜗死区的形成，在为这类患者验配助听装置时要特别注意其可能存在耳蜗死区。

3.4 耳蜗死区的解决方案 目前认为移频式助听器能够帮助高频区有耳蜗死区的患者［17］，对中高频存在广泛耳蜗死区的重度－极重度听力损失患者，Moore建议可以使用人工耳蜗的电声刺激结合助听器的声刺激联合治疗［18］。对于低频存在耳蜗死区的患者，如部分梅尼埃病患者，Moore建议仍然选择放大高于该低频区的频率刺激，若放大更低频率的声音，可能会降低患者的言语分辨率［19］。对于“V”型听力损失患者，耳蜗死区可能存在于较低和较高的频率，Moore建议放大无耳蜗死区的中间频率区域［14］。

总之，感音神经性听力损失患者行耳蜗死区检测可以为其验配助听器提供指导，但还有以下问题需要解决：①耳蜗死区的判定标准是否准确，是否能发现所有耳蜗死区的患者？②耳蜗死区的内毛细胞的功能是否完全丧失，有无恢复的可能？③Moore［20］发现高频区有耳蜗死区的患者存在低频区言语分辨率提高的情况，无词义音节中的辅音分辨率比高频区无耳蜗死区的患者更好。其他类型的耳蜗死区阳性患者情况如何呢？这是否与逆行生长的螺旋神经节有关？这些都需要进一步深入的研究。

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