分水岭脑梗死的危险因素及病因分析

邱 石，王 起，赵 静，罗 彬，李继来，杜继臣

(航天中心医院北京大学航天临床医学院，北京100049)

分水岭脑梗死(WSI)是指颅内相邻的2条及以上动脉由于管腔狭窄、闭塞等多种原因引起其灌注压同时降低，使灌注交界区发生严重局限性缺血而导致的梗死。一项国外报道，其发病率占全部缺血性脑血管病的12.7%［1］。WSI的发病机制目前仍有争议，包括血流动力学障碍、栓塞、侧支循环障碍等［2，3］。本研究对WSI患者与非WSI患者的临床特征及影像学特点进行比较，分析其病因及危险因素的差异，以期为指导临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2012年10月～2014年5月入住航天中心医院(北京大学航天临床医学院)神经内科的急性WSI患者86例，男52例、女34例，年龄(64.41±10.48)岁。同期选择年龄、性别相匹配的非WSI的脑梗死患者86例，男49、女37例，年龄(63.41±10.76)岁;腔隙性脑梗死39 例，非大面积脑梗死47例。诊断均符合全国第四届脑血管病会议修订的标准，并经颅脑MRI或CT证实。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集方法 对入选对象进行问卷调查，收集危险因素，包括高血压、糖尿病、冠心病、心房纤颤、低灌注(发病前服用过降压药或其他原因所致的全身血压下降)、吸烟、饮酒等。住院次日清晨空腹抽取肘静脉血，测定 LDL-C、HDL-C、TG、TC、同型半胱氨酸(HCY)、超敏 C反应蛋白(hs-CRP)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体。患者入院2周内均完善颈脑磁共振血管成像(MRA)和(或)计算机断层扫描血管造影(CTA)和(或)全脑数字减影血管造影(DSA)检查。皮层小梗死是指大脑浅穿支动脉闭塞所致的小梗死，位于交界区及半卵圆中心之外，DWI高信号直径＜10 mm。颅内外动脉狭窄程度按照北美症状性颈内动脉内膜切除试验标准分为正常或轻度狭窄(＜50%)，中度狭窄(50%～69%)，重度狭窄(70%～99%)或闭塞。Willis环的代偿血流分类:前、后交通动脉均开放;仅前交通动脉开放;仅后交通动脉开放;前、后交通动脉均不开放。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计量资料以±s表示，服从正态分布及方差齐性时行t检验，偏态分布时行Mann-Whitney U检验;计数资料以百分比表示，组间比较用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 WSI组糖尿病史29例(33.7%)，低灌注史 10 例 (11.6%)，收缩压(149.76 ±20.75)mmHg，MAP 为(107.61 ±14.47)mmHg，非 WSI组分别为 16 例(18.6%)、3 例(3.5%)、(157.78 ± 22.51)mmHg 和(112.30 ±13.55)mmHg，P 均 ＜0.05。其余一般资料，两组比较均无统计学差异。

2.2 影像学特征比较 WSI组存在皮层小梗死、颈内动脉及大脑中动脉中重度狭窄或闭塞比例均显著高于非 WSI组(P=0.000、0.016、0.007)。Willis环血流代偿比较示，WSI组前、后交通动脉均不开放比例高于非WSI组，前、后交通动脉均开放比例低于非 WSI组(P=0.021、0.033);而在仅前、后交通动脉开放比例上，两组比较无明显差异。见表1。

表1 两组影像学特征比较

3 讨论

多项研究表明，颅内外动脉狭窄或闭塞性病变与 WSI关系密切［4，5］。在本研究中，WSI组大脑中动脉和颈内动脉中重度狭窄或闭塞的比例显著高于对照组;与非WSI组相比，WSI组入院时MAP水平更低，且多伴随低灌注事件。这提示颈内动脉、大脑中动脉中重度狭窄或闭塞及急性低血压事件所致的血流动力学障碍在WSI的发生中起关键作用。此外，WSI的发生部位和形态与颈内动脉、大脑中动脉狭窄部位和程度亦关系密切。Chen等［6］研究发现，与颈内动脉颅外段重度狭窄者相比，颅内段重度狭窄者更容易导致 WSI。Yamauchi等［7］研究提示，大脑中动脉主干远端狭窄引起的WSI多呈串珠状或点状的窄条状分布，而大脑中动脉主干近端闭塞则多呈融合的宽条样分布。

大量的证据显示，来源于心脏或动脉狭窄所产生的微栓子在WSI的形成中同样发挥着重要作用［8］。皮质小梗死通常是来源于心脏或动脉到动脉的栓子所致［9］。本研究发现，在WSI患者中，皮质小梗死的发生率显著高于非WSI组，提示栓塞机制在WSI的发生中同样起重要作用。

当颈动脉系统血管严重狭窄或闭塞时，主要通过Willis环的前、后交通动脉代偿、颈内外动脉的侧支通路代偿以及软脑膜血管的代偿。其中，Willis环是颅内最重要的侧支代偿方式。本研究结果显示，分水岭梗死患者无Willis环侧支循环的比率明显高于非分水岭梗死者，提示Willis环的低开放率可能与发生分水岭梗死相关。Hendrikse等［10］发现，在分水岭脑梗死中，后交通动脉开放率较高，同时血管管径增粗，而在前交通动脉中未见此种现象。Bosschops等［11］发现，前交通动脉的开放可以降低内分水岭梗死的发生率，并减少梗死面积。然而，亦有学者发现Willis环的开放程度与分水岭脑梗死无相关性［12］。因此，关于侧支循环在分水岭梗死中的作用机制尚不明确，仍需进一步研究。

近年来，低灌注与动脉—动脉栓塞的联合作用在WSI的发病机制中受到了广泛关注。当血管管腔发生严重狭窄或完全闭塞时，由于血容量减少导致血流减少，导致前向血流灌注显著降低，灌注储备下降可能会更容易引起血液滞流，灌注和压力降低导致微栓子处理能力下降，增加的动脉—动脉栓塞的风险。在灌注下降的交界区，由于血管储备的耗竭甚至部分氧储备的耗竭［13］，因此可能更容易受到栓子的影响。但亦有学者提出［14］，微栓子与低灌注可能只是两个独立的危险因素，两种情况同时发生，但相互无关联。由于目前尚无研究明确揭示二者之间的关系，仍需进一步临床和实验室研究。

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