短暂后循环缺血患者脑白质变性严重程度的相关因素分析

牛宝丰，周卫东，尹晓明，刘长春，郝丽梅

(煤炭总医院，北京100028)

短暂后循环缺血(PCI)，即椎—基底动脉系统短暂性脑缺血发作，作为卒中的预警信号近年来得到广泛关注。很多短暂 PCI患者伴脑白质变性(LA)，伴LA的短暂PCI患者比不伴LA的短暂PCI患者更易发生脑梗死［1］;并且 LA与脑微出血(CMBs)密切相关，其存在预示着较高的颅内出血(ICH)风险［2］，是高血压及淀粉样脑血管病(CAA)的标志。短暂PCI患者常规选择抗血小板治疗，但伴严重LA者抗血小板治疗发生颅内出血的风险相对较高;严重LA患者如何合理应用抗血小板药物，尚无指南推荐。本研究通过分析短暂PCI患者LA严重程度的独立相关因素，有助于脑梗死及抗血小板相关颅内出血的防治。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续选取2011年5月～2014年5月入住煤炭总医院行头颅MRI检查的短暂PCI患者313例，其中男143例、女170例，年龄50～93(68.04 ±10.36)岁，均符合短暂 PCI的诊断［3］，排除单纯性复视、偏头痛发作、非腔隙性脑梗死、陈旧性脑出血、凝血障碍、血管炎、多发性硬化、代谢及中毒性脑病、全身感染、恶性肿瘤及脏器衰竭者。对入组患者分别进行头颅MRI资料Wahlund改良LA分级(ARWMC)评分［4］，评分越高LA越严重。其中，0分150例、1分94例、2分37例、3分32例。

1.2 方法 收集入组患者性别、年龄、心电图RV5+SV2，血 TC、TG、HDL、LDL、尿酸、同型半胱氨酸(Hcy)、HbA1C、CRP、叶酸、维生素 B12及是否有颈动脉斑块等指标。计量资料以±s表示;二分类计数资料:性别(0，女;1，男)，颈动脉超声(0，正常;1，颈动脉斑块)。应用SPSS16.0统计软件，对计量资料(年龄、心电图 RV5+SV2、TC、TG、HDL、LDL、尿酸、Hcy、HbA1C、CRP、叶酸、维生素 B12)与 ARWMC 评分进行Spearman相关分析，对计数资料(性别、颈动脉斑块)与ARWMC评分进行Kendall相关分析(P＜0.1为差异有统计学意义);对相关分析筛选有统计意义的变量，进行有序多分类Logistic回归分析(P＜0.05为差异有统计学意义)。

2 结果

2.1 Spearman或Kendall相关分析结果 结果显示，年龄、性别、心电图 RV5+SV2、颈动脉斑块、CRP、HDL、Hcy、叶酸与短暂 PCI患者 LA严重程度相关(P均＜0.1)。见表1。

2.2 有序多分类Logistic回归分析结果 对上述相关分析有统计学意义的变量进行有序多分类Logistic回归分析，结果未发现心电图 RV5+SV2、CRP、Hcy、性别与短暂PCI患者LA严重程度的独立相关性(P均 ＞0.05)，而年龄、HDL、叶酸、颈动脉斑块形成与短暂PCI患者LA严重程度独立相关 (P均＜0.05)。见表2。由表可见，在50岁以上患者年龄每增加1岁，LA严重程度(ARWMC评分0～3分，下同)增加11.9%(8.9%～14.9%);血浆 HDL 每增加 1 mmol/L，LA 严重程度降低 61%(3.3%～84.3%)，血浆叶酸水平每增加1 ng/L，LA严重程度降低8.6%(2.6%～14.4%)，颈动脉斑块形成者为无颈动脉斑块者LA严重程度的5.023(2.672～9.440)倍。

表1 Spearman或Kendall相关分析结果

3 讨论

本研究提示，年龄、有无颈动脉斑块及HDL、叶酸水平与短暂PCI患者LA严重程度独立相关。文献［5，6］描述高龄为LA的危险因素，为脑白质区供血的小穿通动脉多为缺乏侧支循环的终支，高龄者脑小血管病(CSVD)危险因素随时间累积，可造成脑血流自动调节功能受损［7］。另外，高龄者常伴有年龄相关的脑萎缩，脑白质区域血管周围间隙(VRS)扩张，以上病理损害均可导致 LA。文献描述［8，9］，颈动脉斑块脂质比例及颈动脉壁厚度与LA相关，一定程度上支持本研究结论。颈动脉斑块多累及颈动脉窦，可影响颈动脉窦压力感受性反射，降低机体对急骤变化血压的缓冲能力;而与颈动脉斑块及低HDL水平密切相关的动脉硬化可导致血管顺应性降低，亦可降低机体对血压急骤变化缓冲能力。在动脉硬化及颈动脉狭窄的基础上，血压波动可导致靠侧支循环维持功能的脑区反复缺血;在长期高血压引起的脑白质区域小穿通动脉结构重塑和脑血流自动调节功能的丧失的基础上，反复发作的血压波动可导致 LA［10，11］。而 HDL 可穿透动脉内膜，将沉积于血管壁的脂质斑块成分转运回肝脏，并修复血管内皮，具有抗动脉硬化作用［12］，可能为 HDL与LA严重程度呈负相关的机制。刘险峰等［13］的研究结论(叶酸水平与LA严重程度呈负相关)与本研究结论相符。叶酸可降低脑小血管病的发病率［14］，进而减少缺血性LA的发生，可能是叶酸水平与LA严重程度呈负相关的机制。

表2 有序多分类Logistic回归分析结果

本研究与以往报道较多的女性为LA的危险因素相矛盾，但进一步印证了Simoni等［1］的研究结论(校正混杂因素后男女LA发生率差异无统计学意义)。本研究用心电图RV5+SV2这一指标反映患者长期真实血压水平，但高血压是LA的危险因素已经被众多研究证实，本研究的阴性结论印证了心电图RV5+SV2反映患者长期真实血压水平敏感性较差［15］。HbA1C可代表近8～12周平均血糖水平，即相对长期的血糖水平。但本研究得到阴性结论可能原因为，HbA1C不能有效反映与脑小血管病变密切相关的高血糖暴露累积时间，或由于无法完全排除入组患者近期胰岛素等降糖药物应用对患者血HbA1C水平的影响。

虽然在统计分析时对混杂因素进行了校正，但回顾性研究对独立相关因素的论证强度较弱。本研究也存在各种不可控偏倚，如伯克森偏倚和奈曼偏倚等。另外，收集的各种临床资料对待筛查指标的代表性较差。例如，入组患者虽排除了干扰CRP水平的血管炎、全身感染等，但很难排除慢性炎症对患者CRP水平的干扰，而众多因素均可使CRP值非特异性上升，其值可数倍于小动脉硬化相关炎症的CRP水平［16］;也无法排除入组患者饮食因素及口服维生素制剂对血浆叶酸、维生素 B12、尿酸、TC、TG等水平的影响;无法排除利尿剂、肾功能及酒精等对血浆尿酸水平的影响［17］;无可测量的代表患者长期CRP、HDL、LDL、TC、TG、Hcy、尿酸、维生素 B12、叶酸的指标，只能用患者住院测量值代替。以上回顾性研究无法克服的因素，均影响本研究结论的外推性。

综上所述，年龄、有无颈动脉斑块、HDL及叶酸水平可能与短暂PCI患者LA严重程度独立相关。因此，预防颈动脉斑块形成及充足的膳食叶酸供应可能对短暂PCI患者LA的预防有积极意义。

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