自身免疫性肝炎合并肝外自身免疫疾病患者的临床特点观察

范晓飞，林 睿，罗莉丽，周 璐，王邦茂

(天津医科大学总医院，天津300052)

自身免疫性肝炎(AIH)［1］患者常伴有肝外自身免疫性疾病，然而消化科医师对合并多种自身免疫疾病的重叠现象尚无法给予正确的判断和治疗。因此，本研究回顾性分析了AIH合并肝外自身免疫性疾病与未合并肝外自身免疫疾病患者的生化检查、影像学特点和免疫抑制剂的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2005年1月～2013年1月天津医科大学总医院消化科确诊的AIH患者168例，均有完整的病史记录、实验室检查和肝穿刺结果，均符合2010美国肝病学会(AASLD)推荐的AIH诊断标准［1］。其中44例合并肝外自身免疫性疾病(合并组)，男5例、女39例，发病年龄(55.4 ±6.5)岁;合并自身免疫性甲状腺疾病(AITDs)15例，干燥综合征12例，类风湿关节炎6例，系统性红斑狼疮4例，特发性血小板减少性紫癜、牛皮癣、间质性肺炎各2例，结节病、系统性硬化症、混合结缔组织病、重症肌无力、过敏性紫癜、肾小球肾炎、系膜增生性肾病、肾病综合征各1例。124例未合并肝外自身免疫性疾病患者(未合并组)，男13例、女111例，发病年龄(57.1±8.3)岁。两组性别及发病年龄均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 ①肝功能检查指标:总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、γ-谷氨酰转移酶(GGT)、ALT、AST、ALP 等;②免疫指标检测:球蛋白(GLO)、免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA 等)、抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)、抗肝肾微粒体抗体(LKM-1)、抗可溶性肝抗原抗体(SLA)、抗线粒体抗体(AMA)。③影像学检查:上腹部B超检查。

1.2.2 治疗和疗效评价 未合并组93例、合并组33例均接受免疫抑制剂治疗，包括泼尼松(起始30 mg/d，逐步减至10 mg/d)和(或)硫唑嘌呤(50 mg/d)联合治疗。患者治疗的应答反应参照2010美国肝病学会(AASLD)推荐的治疗指南［1］，初始免疫抑制治疗后患者的IgG、ALT和(或)AST恢复至正常范围为完全缓解。有效率=(完全缓解例数+部分缓解例数)/总例数×100%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料呈非正态分布的用中位数(M)和四分位数间距(P25，P75)描述，比较使用Mann Whitney U检验;计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生化指标比较 合并组ANA阳性41例、SMA阳性4例、LKM1阳性1例、SLA/LP阳性2例、AMA 阳性0 例，未合并组分别为 112、27、3、4、0 例，P均＞0.05。两组血清肝功能及免疫指标比较，见 表1、2。

表1 两组血清肝功能指标比较［M(P25，P75)］

表2 两组血清免疫指标比较［M(P25，P75)］

2.2 两组影像学资料比较 合并组腹部B超显示脾大33例、腹腔淋巴结肿大28例、胆囊结石17例，未合并组分别为66、24、19例，P均 ＜0.05;合并组显示肝硬化30例，未合并组为69例，P＞0.05。

2.3 两组疗效比较 合并组完全缓解21例、部分缓解8例、无缓解4例、复发3例，未合并组分别为63、22、8、3 例，P 均 ＞0.05。

3 讨论

本研究发现，合并肝外自身免疫性疾病的44例AIH患者中，AITDs最为常见，与国外 Teufel等［2］的结果相一致。其原因可能为肝脏和甲状腺组织表达相似的上皮抗原，引起抗甲状腺自身抗体或淋巴细胞产生交叉免疫反应［3］。AIH伴发干燥综合征的原因可能为肝脏与唾液腺、泪腺或其他外分泌腺具有相同的抗原性，具有相似的免疫炎症反应，均有淋巴细胞和浆细胞浸润，尤其是CD+3T 细胞浸润［4，5］。

本研究发现，合并组血清GGT、DBil水平高于未合并组(P 均 ＜0.05)，ALT、AST、ALP、TBil水平虽轻度升高，但与未合并组比较无统计学差异。这与许多自身免疫性疾病有肝损害的说法相一致［6～8］，同时提示肝外自身免疫性疾病患者当出现肝损害时需除外合并AIH的可能。IgG是机体免疫应答中最持久、最重要的抗体，大部分自身免疫性疾病患者主要以 IgG升高为主［7，9］。本研究中，合并组IgG水平较未合并组明显升高，一定程度上提示IgG水平高的AIH患者更易合并肝外自身免疫性疾病。

目前，相关文献报道了AIH和其他多种自身免疫性疾病具有淋巴结肿大及脾大的表现［7，10，11］。本研究对AIH患者的腹部B超资料进行回顾性分析，发现合并组腹腔淋巴结及脾脏肿大的发病率明显高于未合并组。这可能与肝脏和脾脏是免疫器官，存在参与天然免疫的吞噬细胞、NK细胞、NKT细胞和参与适应性免疫的T、B细胞，在AIH和肝外自身免疫性疾病共同作用下引起炎性肿大及人体免疫系统的特异性免疫反应有关。该特征的发现有助于AIH患者合并肝外自身免疫性疾病的筛查与诊断。

自身免疫性疾病可累及肝脏，曾有学者认为肝外自身免疫性疾病会影响AIH患者的疗效及预后［12］。本研究中，运用免疫抑制剂治疗后，两组疗效及复发率均无统计学差异，这与国外的一些结果相一致［2，13］。因此本研究结果提示，肝外自身免疫性疾病并不会影响AIH患者的疗效及预后，但此方面的研究还需要更大样本量多中心的实验来进一步证实。

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