Carto系统与传统电生理标测指导消融频发室性期前收缩的对比研究

张俊蒙，王云龙，韩智红，汪烨，陈方，任学军

特发性频发室性期前收缩（Premature ventricular contraction，PVC）是心悸症状常见原因，近期研究发现频发PVC可导致心动过速相关心肌病[1,2]。对于大多数PVC而言，导管射频消融是一种安全、有效至关重要的治疗手段，同时可改善异常的心功能[3]。传统电生理标测消融方法是在二维的X线平面下指导标测和消融技术。Carto电解剖标测系统（Carto系统）出现后，能为术者提供实时心腔内三维电解剖标测信息，使标测靶点更直观、准确，结合冷盐水灌注消融电极能更彻底靶点消融，有逐渐取代传统消融方法的趋势。本研究通过对371例频发PVC患者的研究，比较两种方法在PVC治疗中的差异。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组 入选2011年1月至2014年5月在北京安贞医院心脏中心行射频消融治疗的室性期前收缩/室性早搏患者371例，其中男性149例，女性222例。按不同射频消融手术方法分为：传统电生理标测方法指导PVC消融组（传统组）94例，Carto系统标测方法指导PVC消融组（Carto组）277例。入选标准：①男女不限，年龄18～80岁；②主要诊断含有“室性期前收缩”或“室性早搏”，并行射频消融治疗；③明显PVC相关临床症状：如心性、气短及乏力等；④心脏彩超检查无明显结构异常。排除标准：①合并室性心动过速、心房颤动、心房扑动以及阵发性室上性心动过速；②合并高血压、冠心病、瓣膜病及慢性心力衰竭等器质性心脏病；③合并其他致室性期前收缩的疾病，如：甲状腺功能亢进或减低，电解质紊乱等；④急性心功能不全、严重肝肾功能不全、感染等。

1.2 常规检测指标 术前常规行体格检查、胸部X线片、动态心电图、血常规和血清生化检查、脑钠肽（BNP）检测。根据症状行冠状动脉造影，明确有无器质性心肌病，排除可逆性因素导致的心律失常。部分患者术前行心脏螺旋CT和/或核磁共振成像，重建心脏立体解剖结构，指导标测和消融。

1.3 传统电生理标测指导射频消融方法 Seldinger法穿刺左右股静脉置入右室电极和消融电极；在X线指导下将消融大头送至目标部位；采用起搏标测和激动顺序标测，前者以大头电极起搏标测图形与体表心电图中至少11个导联PVC图形一致点为消融靶点，后者以PVC时最早心室激动点为消融靶点；进行普通消融导管温控模式消融。

1.4 Carto系统标测指导射频消融方法 结合X线透视，于体表初步解剖定位处，用冷盐水灌注温控消融导管，在Fam模式下行心脏解剖结构重建。对于自发或药物与电刺激诱发的PVC，同时取点行PVC激动标测。标测系统时间窗口设置为PVC偶联间期周长减10～20 ms激动时间参照体表心电图上QRS波的峰值点自动计算，并行人工校正，建模及校点同时进行。各点激动时间以彩色编码插绘在三维解剖图像上，红色代表最早激动时间。三维图像上的最早激动点提示为PVC起源点，若较体表心电图QRS波显著提前则确定为消融靶点；进行冷盐水灌注导管温控模式消融。

1.5 手术成功的定义 放电后PVC终止，即刻及30min内，重复心室刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发PVC为手术成功。

1.6 信息提取和录入 通过安贞医院“病案数字化管理系统”提取研究对象的年龄、性别、身高、体重等一般信息，以及诊断、24 hPVC数、24 h总心率数、射频消融方式、手术时间、手术结果、放射曝光时间、放电时间、消融功率、消融温度等信息。信息录入由两人完成，如有争议信息，请电生理学专家进行核准后录入。

1.7 统计方法 采用SPSS 19.0软件包进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，非正态分布资料采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 两组患者在年龄、性别、身高、体重、体质指数（BMI）、外周血白细胞数（WBC）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）及脑钠肽（BNP）、左室射血分数（LVEF）、24hPVC数、24h总心率及PVC负荷方面，差异均无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 不同电生理标测方法手术参数和手术成功率 消融功率、放电时间、靶电位较QRS波提前时间、X线曝光时间、手术时间在传统组与Carto组之间的差异均无统计学意义（P均＞0.05）。传统组消融温度较Carto组升高，差异有显著统计学意义（P＜0.01）。同时本研究结果显示，与传统组比较，Carto组手术成功率增加（85.11%vs. 93.14%），住院费用也增加[（24044.37±6059.74）元 vs. （41324.02±25773.09）元]，差异有统计意义（P均＜0.05）。见表2。

表1 PVC患者一般临床资料

2.3 各年度不同电生理标测方法的手术例数/比例和成功率 按不同年度对两种手术方式进行分析，结果显示射频消融PVC例数逐年增加（61例/2011年、103例/2012、135例/2013），Carto组患者数也逐年增加（28例/2011年、87例/2012、120例/2013），而传统组则逐年减少（33例/2011年、16例/2012、15例/2013）（图1）。进一步发现应用Carto系统标测指导PVC消融比例以及总手术成功率均逐年增加。与2011年相比，2012年和2013年应用Carto系统标测指导PVC消融比例显著升高（分别为84.47% vs. 45.90%和88.89%vs. 45.90%，P均＜0.01），2013年总手术成功率较2011年也显著增加（94.04% vs. 80.33%，P＜0.01）（图2）。

图1 2011～2013年度经射频消融治疗PVC患者例数

3 讨论

图2 2011～2013年度应用不同标测消融方法所占比例和总成功率

近年来有报道，在右室流出道特发性PVC患者中，与传统方法相比，Carto系统可显著降低X线曝光时间，但对成功率并无影响[4]。本研究结果显示，与传统组比较，Carto组手术成功率增加（85.11% vs. 93.14%）。传统方法通过激动标测与起搏标测相结合来确认消融靶点，而寻找理想靶点（激动提前较早且起搏与自发心电图图形符合程度较高的位置）、在X线下稳定消融导管进而成功消融相当困难。而Carto系统可重建心腔三维解剖模型，磁场定位跟踪技术，能记忆所有标测点导管所处三维位置、顶端指向、局部电位等信息，随时指导导管回到曾标测的特定位置进行巩固消融，较常规X线定位更准确。邓伟等[4]研究结果发现Carto系统并不能增加手术成功率，进一步分析发现：①研究的样本量较小（68例）；②研究对象为右室流出道特发性PVC；而本研究对象是所有PVC患者，不仅包括消融难度较小的右室流出道PVC，也包括源于His束旁、乳头肌、主动脉瓣二尖瓣连接处（Aortomitral continuity，AMC）、心外膜等消融难度较高的PVC，而这些少见部位的PVC消融更能体现Carto系统优势。

进一步研究发现射频消融PVC例数逐年增加。与2011年相比，2012年和2013年应用Carto系统标测指导PVC消融比例显著升高，同时2013年总手术成功率较2011年也显著增加。该结果提示①随着对PVC机制认识深入，射频消融作为一种重要治疗手段逐渐为大家所接受；②手术成功率与应用Carto系统消融比例同步增加。Carto系统不仅可提高手术成功率，同时消融温度较传统组也显著降低。Carto系统应用冷盐水灌注消融方式可在较低消融温度情况下释放有效功率，达到良好消融效果[5]。

表2 不同电生理标测方法手术参数

总之，应用Carto系统指导消融PVC可提高手术成功率，较低温度即可达到消融终点；近年来应用Carto系统指导消融PVC患者数量不断增加，同时PVC消融成功率也逐年升高。尽管患者住院费用明显升高，但与传统电生理方法相比，Carto系统优势突出，目前已成为PVC射频消融的最主要方法。

[1] Baman TS,Lange D C,Ilg K J,et al. Relationship between burden of premature ventricular complexes and left ventricular function[J].Heart Rhythm,2010,7(7):865-9.

[2] Lee GK,Klarich KW,Grogan M,et al. Premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy: a treatable condition[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(1):229-36.

[3] Zang M,Zhang T,Mao J,et al. Beneficial effects of catheter ablation of frequent premature ventricular complexes on left ventricular function[J]. Heart,2014,100(10):787-93.

[4] 邓伟,谭珍妮,罗苑苑,等. Carto系统与常规方法指导消融频发右室流出道室性早搏的比较[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志,2010,23(04):320-4.

[5] Squara F,Maeda S,Aldhoon B,et al. In vitro evaluation of icecold saline irrigation during catheter radiofrequency ablation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2014,25(10):1125-32.