针药并用治疗强直性脊柱炎临床观察

梁永瑛,郭艳明,冯辉,顾钧青,周帅亮

(1.上海市中医药研究院中西医结合关节炎研究所,上海 200052;2.上海市长宁区光华中西医结合医院,上海200052)

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性炎性疾病,晚期可发生脊柱强直畸形,本病致残率高,严重影响患者的生活质量,给家庭、社会带来严重经济负担。西药治疗本病存在医疗费用高,易发生不良反应,容易反复发作,迁延不愈。因此,有效防治本病已成为目前临床和科研的热点。针灸治疗本病具有减轻局部症状,改善关节功能的作用[1-2]。近年来,本专科将就诊的90例活动期AS患者进行针灸随机对照临床研究,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

AS患者共90例,均为2012年2月至2013年10月本院关节内科及康复科住院患者,按随机数字表法分两组,针药组 45例,西药组 45例。针药组中男 42例,女3例;年龄18～58岁,平均(40±10)岁;病程最短2个月,最长18年,平均(43.2±10.3)个月;早期(骶髂关节炎Ⅱ级)11例,中期(骶髂关节炎Ⅲ级)30例,晚期(骶髂关节炎Ⅳ级)4例。西药组中男40例,女5例;年龄 18～56岁,平均(42±10)岁;病程最短 5个月,最长 13年,平均(45.3±9.8)个月;早期 12例,中期 28例,晚期5例。两组患者年龄、性别、病程、分期方面比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

根据1984年修正的AS纽约标准。①腰痛,僵硬3个月以上,活动改善,休息无改善。②腰椎额状面和矢状面活动受限。③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。④放射学标准为双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。符合放射学标准,加上前3条中至少1项即可诊断为AS[3]。

1.3 纳入标准

①所有患者均符合1984年修正的AS纽约诊断标准。②病情处于活动期,以下4项中有3项者作为入选对象,晨僵≥30 min;外周关节炎;血沉(ESR),男＞15 mm/1 h,女＞20 mm/1 h,或 C反应蛋白(CRP)＞10 mg/L;肌腱端病。③患者在接受试验前4星期未口服、肌肉注射、关节注射或软组织注射皮质激素。④年龄在18～60岁的患者。⑤由患者或其家属(监护人)签署同意参加本试验的书面承诺。

1.4 排除标准

①不符合上述纳入标准者。②未签署知情同意书者。③年龄在18岁以下,60岁以上的患者。④其他血清阴性脊柱关节病,或重叠其他风湿性疾病,如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等患者。⑤合并有严重心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病,精神病患者。⑥严重畸形的患者。⑦妊娠或哺乳期妇女,精神病患者等。

1.5 剔除标准

①纳入后发现不符合纳入标准的患者,予以剔除。②纳入后未曾治疗的患者,予以剔除。

1.6 脱落标准

①受试过程中,受试者依从性差,连续3次未进行治疗,影响有效性和安全性判定者。②发生严重不良反应事件、并发症和特殊生理变化,不宜继续接受试验。并计入不良反应。③试验过程中自行退出者。④因各种原因疗程未结束退出试验、失访或死亡患者。

2 治疗方法

2.1 针药组

2.1.1 温针灸治疗

选取病变节段及其上下节段两侧相应夹脊穴,每次取7～12对夹脊穴及八髎穴。采用长40～75 mm毫针,呈 75°向脊柱方向斜刺,快速刺入皮肤,深度为0.5～2.5寸,尽可能达骨面,局部出现酸麻重胀等得气感或沿神经走向触电样放射感后,在最痛点及八髎穴处加灸,用长1～1.5 cm艾条插在针柄上,下方垫上硬纸片,防止艾灰脱落烫伤皮肤,等艾条自然燃尽,小心把灰取下。每日1次,连续5 d,休息2 d再进行下1个疗程,治疗4个疗程(4星期)后统计疗效。

2.1.2 西药治疗

口服柳氮磺胺吡啶,前 3 d每次 0.25 g,每日 3次; 3 d后每次0.5 g,每日3次。共治疗4星期。

2.2 西药组

口服柳氮磺胺吡啶,用法、用量与针药组相同。

3 治疗效果

3.1 观察指标

观察两组患者治疗前后主要中医症状积分值、主要体征积分[4]改善情况。计算中医症状时按分级量化评分进行计算,以 0分(无)、2分(轻)、4分(中)、6分(重)来计分。并观察炎症指标ESR、CRP。

3.2 统计学方法

采用SPSS17.0软件包进行数据统计分析,计量资料组内比较采用配对 t检验,组间比较采用两独立样本t检验;等级资料用Ridit检验,分类资料采用卡方检验。

3.3 安全性与耐受性

包括皮疹、血象、肝功能、肾功能、胃肠道反应等项目。如患者出现不良事件,严格记录其症状及出现时间,是否作出相应处理,是否退出试验等。定期随访。

3.4 治疗结果

3.4.1 脱落情况

针药组有2例患者因自我感觉针灸无效停止温针灸治疗而脱落,西药组有 1例因出现严重皮疹停药而脱落。结果计入针药组43例,西药组44例。

3.4.2 两组治疗前后主要症状积分比较

两组治疗前主要症状积分比较差异无统计学意义(P＞0.05),经治疗后两组各项症状积分均降低,差异具有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。治疗后组间比较除关节肿胀、晨僵外,针药组其余各项症状积分改善更为明显,差异均有统计学意义(P＜0.05)。表明两组在改善临床症状方面均有效,在改善疼痛方面针药组优于西药组。详见表1。

3.4.3 两组治疗前后体征变化比较

两组治疗前体征比较差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗后两组除枕墙距外,其余各项体征均有改善,与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05),且针药组在VAS评分、Schober试验、指地距改善方面较西药组更明显,差异具有统计学意义(P＜0.05),表明针药组在改善疾病体征方面疗效优于西药组。详见表2。

表1 两组治疗前后主要症状积分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后主要症状积分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05,2)P＜0.01;与西药组比较3)P＜0.05

症状评分 n 针药组 n 西药组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后腰骶疼痛 43 4.23±1.39 2.65±1.212)3) 44 4.05±1.25 3.14±1.092)脊背疼痛 41 3.47±0.89 2.24±1.112)3) 39 3.49±1.09 2.77±1.182)腰脊活动受限 43 3.72±1.12 2.41±1.022)3) 44 3.86±1.17 2.91±1.012)关节肿胀 28 3.21±1.26 2.28±1.042) 29 3.08±1.17 2.03±1.312)关节疼痛 35 3.80±1.09 2.40±0.972)3) 38 4.14±1.19 2.89±1.011)晨僵 32 2.31±0.93 1.53±0.862) 31 2.42±0.83 1.64±1.092)腰膝酸软 40 3.65±1.27 2.30±1.162)3) 39 3.80±1.17 2.93±1.102)中医症状积分 43 20.78±3.15 13.44±2.912)3) 44 20.50±5.39 15.28±3.842)

表2 两组治疗前后体征变化比较 (±s)

表2 两组治疗前后体征变化比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05,2)P＜0.01;与西药组比较3)P＜0.05

体征评分 n 针药组 n 西药组治疗前 治疗后 治疗前 治疗后VAS 评分(分)43 4.23±1.39 2.65±1.212)3) 44 4.05±1.25 3.14±1.092)Schober 试验(cm)43 3.63±0.89 4.18±1.111)3) 44 3.52±1.09 3.89±1.181)胸廓活动度(cm)43 3.09±0.93 3.77±1.042) 44 3.12±0.98 3.82±1.032)指地距(cm)43 33.12±8.41 20.34±7.572)3) 44 30.87±9.03 25.73±8.521)枕墙距(cm)43 5.29±1.42 4.80±1.29 44 5.15±1.56 4.98±1.48

3.4.4 两组治疗前后ESR、CRP指标比较

两组治疗后ESR、CRP数值均下降,与同组治疗前比较差异具有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05);两组治疗后比较,针药组CRP数值下降更为明显,差异有统计学意义(P＜0.05),表明针药组在消炎镇痛方面优于西药组。详见表3。

表3 两组治疗前后ESR、CRP指标比较 (±s)

表3 两组治疗前后ESR、CRP指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05,2)P＜0.01;与西药组比较3)P＜0.05

项目 针药组(n=43)西药组(n=44)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后ESR(mm/h)50.41±13.38 34.4±10.422) 49.77±15.67 37.2±11.832)CRP(mg/L)48.85±13.89 29.48±9.092)3) 49.34±13.73 32.47±9.411)

4 讨论

强直性脊柱炎有病程长,缠绵难愈,致残率高等特点,常严重影响患者的生存质量。在我国本病发病率为0.3%左右,男女比例 5:1,发病高峰年龄在 20～30岁[5]。针灸[6-7]等方法能有效改善AS的症状,阻止疾病的进展,为AS的治疗提供了新的方法。AS属中医学“腰痛”、“肾痹”等范畴。现代医家多认为素体阳虚、肾虚督空、肝肾不足,加之风寒湿热等外邪入侵,内外合邪,痹阻经络,筋骨失养是本病的主要病因病机。本病病位主要在脊柱、腰骶,与督脉、足太阳膀胱经密切相关。夹脊穴位于脊柱两旁,内夹督脉,外邻膀胱经,具有沟通两经经气的作用。针刺夹脊穴可激发阳经经气,疏通经络,使气至病所,直至病变根本部位。八髎穴位于骶后孔中,属足太阳经穴位,与骶髂关节邻近,取之可起到一定的近治作用。《金针赋》:“运气走至疼痛之所”,气至痛立止。这与现代医学相符合,认为可能是针刺刺激了穴位下面丰富的神经末梢等多种感受装置,通过神经-体液调节,提高中枢及外周局部组织中β-EP、亮啡肽的含量,降低外周局部组织中 PGE的含量,达到镇痛效应[8-9]。此外,肌腹/韧带骨附着点的炎症,为AS的特征性病理改变,尤其是在活动期,附着点端病变尤为明显,再加上炎症的疼痛刺激反射性地引起相应肌肉痉挛,使脊柱关节各部分受力不均匀。针刺通过镇痛缓解炎症性痉挛,可以改变骨节的应变能力,从而在新的情况下达到新的平衡[10]。

有研究表明,艾灸能调节血液流变性,调节炎症细胞因子的释放如IL-1、TNF-α水平,调整局部免疫紊乱,发挥抗炎及免疫作用。此外,艾灸对免疫的调节作用与外周交感神经有关[11-12]。艾灸治疗早中期 AS患者,可减少致炎因子的释放,调节异常的基质降解和减少血管形成等炎症的病理因素,缓解 AS炎症,减少软骨和骨质破坏。调整AS免疫功能的作用[13-14]。

因此,灸疗可行气活血、消瘀散结、补火助阳、增强体质。温针灸集合针刺与艾灸的两重功效[15],起到滋补肝肾、温经散寒、通络止痛的作用,可减少AS患者的疼痛,改善关节功能,缓解AS患者的临床症状,增强关节功能,改善生活质量,或者达到治愈的目的[16]。

本研究采用温针灸与抗风湿慢作用西药相结合,可减轻炎症反应,提高镇痛作用。本研究结果表明,针药组在改善腰骶部及外周关节疼痛、腰部酸软方面明显优于西药组。这可能是在短期内针灸治疗效果以镇痛为主。另一方面,针药组还能有效改善腰椎活动度。此外,针药组能明显改善AS患者ESR、CRP炎症指标,减轻活动期的炎症反应,优于西药组。笔者认为温针灸治疗AS有良好的协同治疗作用。对于针灸治疗本病在其他方面的近远期疗效还有待进一步深入研究。

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