腹腔镜与开腹远端胃癌D2根治术的对比研究

何洪生 曾文龙 朱柏炼 杜永御 赖扬城

胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤, 且以进展期为主,早期胃癌检出率还不到10%。手术仍然是唯一可能治愈胃癌的治疗手段, 对于ⅠB期、Ⅱ期及Ⅲ期胃癌, 实施标准 D2 根治术已在世界范围内达成广泛共识。传统治疗采用开腹手术,创伤大, 出血量多, 疼痛明显, 恢复慢, 并发症相对多, 影响患者的生活质量。1994年日本学者 Kitano等［1］首先报道腹腔镜早期胃癌根治术, 具有明显的微创优势, 并取得了与开腹手术相当的近远期疗效。1997年Coh等［2］对进展期胃癌开展了腹腔镜胃癌D2根治术, 取得了良好的疗效, 此后腹腔镜胃癌根治手术的手术指征从早期胃癌逐渐扩大到进展期胃癌。我国的腹腔镜胃癌根治手术发展迅速, 在各大医院的带领下, 基层医院也逐步开展。本研究通过分析115例腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术与同期106例开腹根治性远端胃癌D2根治术患者的临床资料, 探讨腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术的可行性和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选标准: 符合2007 年版腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南的手术适应证及禁忌证标准［3］。排除标准:腹腔镜探查见腹腔广泛转移；浆膜层受侵面积>10 cm2, 或肿瘤直径>10 cm；癌肿与周围组织广泛浸润者。

腹腔镜组患者115例, 其中男82例, 女33例；年龄31～82岁, 平均年龄(52±11)岁；胃窦癌59例, 胃角癌45例,胃体下段癌11例；胃镜活检病理：高分化腺癌17例, 中分化腺癌52 例, 低分化腺癌33 例, 粘液腺癌13例。临床分期：Ⅰ期7例, Ⅱ期65例, Ⅲ期43例。开腹组患者106例, 其中男71例, 女35例；年龄29～79 岁, 平均年龄(50±13)岁；胃窦癌56例, 胃角癌41例, 胃体下段癌9例；胃镜活检病理：高分化腺癌19例, 中分化腺癌47 例, 低分化腺癌 30例, 粘液腺癌 10例。临床分期:Ⅰ期8例, Ⅱ期59例, Ⅲ期39例。两组患者年龄、性别、病情等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 腹腔镜组：参照腹腔镜胃癌手术操作指南［3］：气管插管全身麻醉, 平卧“大”字位, 头高脚低10～20°。术者于患者左侧, 助手于患者右侧, 扶镜手于患者两腿之间。采用五孔法, 脐下缘置入10 mm Trocar 作为观察孔, 建立气腹,气腹压维持在12～15 mm Hg (1 mm Hg = 0.133 kPa)。左肋缘下腋前线2 cm穿刺12 mm Trocar 为主操作孔, 左右锁骨中线平脐上2 cm、肋右肋缘下腋前线2 cm分别置入5 mm Trocar为辅助操作孔。首先探查腹腔和盆腔, 注意肝脏、腹膜、盆底、大网膜、肠系膜有无种植、转移灶, 然后明确肿瘤位置及是否侵及浆膜等。以胰腺为中心标志［4,5］, 按清扫No.4d/4sb→14v→6→7/9→11p→8a→5→12a→1、3淋巴结的顺序进行D2根治手术：①从横结肠中部偏左侧无血管区超声刀离断大网膜, 右至结肠肝曲, 左至结肠脾曲,根部结扎胃网膜左动静脉, 裸化胃大弯侧, 至胃网膜左动脉第 1 支的预切平面处, 清扫No.4d和4sb组淋巴结；②剥除横结肠系膜前叶及胰腺被膜；③沿结肠中血管解剖, 在胰颈下缘, 逐步显露肠系膜上静脉和 Henle’s干, 裸化胃网膜右动静脉, 在其根部分别结扎切断, 清扫No.14v、6 组淋巴结；④暴露胰腺上缘, 显露脾动脉近端、腹腔动脉、肝总动脉及冠状静脉和胃左动脉, 在其根部分别结扎切断胃左血管, 清扫No.7/9、11p、8a组淋巴结；⑤沿肝总动脉向右侧游离,显露胃十二指肠动脉, 沿两者汇合处, 继而显露肝固有动脉,于3条动脉形成的“三叉”结构标志前方, 显露裸化胃右动脉, 根部结扎切断, 清扫No.5 组淋巴结；⑥从后侧面打开肝十二指肠韧带被膜窗口, 于肝固有动脉前方清扫No.12a 组淋巴结；⑦靠近肝下缘向左侧游离小网膜至贲门右侧, 裸化食道下段、贲门及胃小弯网膜至胃壁预切除部位, 清扫No.1、3 组淋巴结；⑧上腹正中做长5～7 cm切口, 保护切口, 将胃提出至切口外完成毕Ⅰ式或毕Ⅱ式消化道重建, 常规放置引流管后关腹。开腹组：按标准远端胃癌根治手术方法进行［6］。

1.3 观察指标 包括手术时间、出血量、淋巴结清扫数、术后排气时间、首次进流质时间、术后住院天数、术后并发症(主要并发症有切口感染、吻合口漏、十二指肠残端漏、吻合口狭窄、淋巴漏、胰漏、肠梗阻、残胃无力、肺部感染、胸腔积液、心律失常、心力衰竭、深静脉血栓等)。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件包对数据处理分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验;计数资料用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、淋巴结清扫数差异无统计学意义(P>0.05),而腹腔镜组在术中出血量、术后肛门排气时间、首次进流质时间、术后住院天数、并发症发生率方面优于开腹组(P<0.05)。见表1。

表1 两组术中、术后情况比较( ±s, n)

表1 两组术中、术后情况比较( ±s, n)

注：与开腹组比较, aP<0.05

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3 讨论

腹腔镜胃癌根治术必须遵循传统开腹手术同样的肿瘤学原则, 包括：①肿瘤的非接触原则；②原发病灶及周围组织的整块切除；③足够的切缘；④彻底的淋巴结清扫；⑤最大限度清除脱落癌细胞等。只有遵循了这些原则, 腹腔镜胃癌根治术才有可能取得与传统开腹手术同样的效果。腹腔镜的放大作用能够更为清晰地显示脉管、神经及筋膜等结构, 使术野呈现良好的解剖层次感, 能够保证手术在正确的间隙和解剖层面进行, 有利于在遵循肿瘤根治的原则下完成手术。另外, 超声刀具有良好的切割、止血作用, 对周围组织副损伤轻, 血管解剖更易达到骨骼化。因此, 腹腔镜手术在淋巴结清扫方面具有一定的优势, 在手术的彻底性方面甚至超过了开放性手术。

虽然腹腔镜技术最早运用于早期胃癌的治疗, 但随着腹腔镜技术、器械设备等的不断进步, 其手术适应证也扩大到进展期胃癌的手术治疗。与开腹手术相比, 腹腔镜胃癌根治术具有术中出血少、术后疼痛轻、下床活动早、胃肠功能恢复快、对免疫功能影响小、住院时间短、并发症少、术后生活质量好等微创优势［7,8］, 代表手术根治程度的淋巴结清扫数目也能得到保证。黄昌明等［9］对506例腹腔镜与同期428 例开腹胃癌根治手术患者淋巴结清扫数目的研究显示,腹腔镜组平均淋巴结清扫数目为 (29.1±10.4)枚/例, 与开腹组相当, 且腹腔镜组No.7、8淋巴结清扫数目较开腹组明显增多, 而其余各组别淋巴结清扫数目均相似。Tanimura等［10］和Huscher等［11］的研究显示, 腹腔镜与开腹手术各组别淋巴结清扫数目均相似。远期疗效方面, 国内外多项研究证实其与开腹手术相当。Aguirre 等［12］和 Azagra 等［13］分别对胃癌患者(大多数为进展期胃癌)行腹腔镜辅助胃癌根治术, 长期随访结果表明, 胃癌腹腔镜手术与开腹手术的远期疗效相当。杨娜等［14］对509例腹腔镜手术及426例开腹手术进行Meta分析, 结果显示腹腔镜组和开腹组的5年生存率分别为92.27%和89.42%, 复发率分别为2.55%和3.76%, 两者差异均无统计学意义(P>0.05)。当然, 以上结果多为小中心或回顾性分析得出的, 进展期胃癌的腹腔镜手术长期肿瘤学结果尚需多中心的前瞻性随机对照研究结果进一步证实。

本研究在本科手术团队度过了腹腔镜胃癌根治术的学习曲线［15］后进行, 结果显示, 只要掌握好手术适应证, 通过熟练的团队配合, 严格遵循恶性肿瘤手术的根治原则, 腹腔镜辅助远端胃癌D2根治术是安全可行的, 微创优势明显, 近期疗效满意, 值得临床推广。

［1］Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy.Surg Laparosc Endosc, 1994, 4(2):146-148.

［2］Coh PM, Khan Az, So JB, et al.Early experience with Laparoscopy radical gastrectomy for advanced gastric cancer.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2001, 11(2): 83-87.

［3］中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南(2007 版).中华消化外科杂志, 2007, 12(6):476-480.

［4］智鹏柯, 张策, 李国新, 等.腹腔镜下活体胃周血管的解剖观察及临床意义.中国临床解剖学杂志, 2012, 30(2):149-152.

［5］徐建, 滕世岗, 季志刚, 等.腹腔镜远端胃癌D2根治术相关解剖及临床应用经验.中华腔镜外科杂志(电子版), 2011,4(2):99-104.

［6］陈峻青, 夏志平.胃肠癌手术学.第2版.北京: 人民卫生出版社, 2008:66-79.

［7］Pugliese R, Maggioni D, Sansonna F, et al.Total and subtotal laparoscopic gastrectomy for adenocarcinoma.Surg Endosc, 2007,21(1):21-27.

［8］王家镔, 黄昌明, 郑朝辉, 等.腹腔镜胃癌 D2 根治术 218例疗效评价.中华外科杂志, 2010, 48(7): 502-505.

［9］黄昌明, 林建贤, 郑朝辉, 等.腹腔镜辅助胃癌根治术淋巴结清扫效果的临床对照研究.中华外科杂志, 2011, 49(3):200-203.

［10］Tanimura S, Higashino M, Fukunaga Y, et al.Laparoscopic distal gastrectomy with regional lymph node dissection for gastric cancer.Surg Endosc, 2005, 19 (9): 1177-1181.

［11］Huscher CG, Mingoli A, Sgarzini G, et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer five-year results of a randomized prospective trial.Ann Surg, 2005, 241 (2): 232-237.

［12］Aguirre FJI, Azagra JS, Azcárate MLE, et al.Laparoscopic gastrectomy for gastric adenocarcinoma.Long term results.Rev Esp Enferm Dig, 2006, 98(7): 491-500.

［13］Azagra JS, Ibanez Aguirre JF, Goergen M, et al.Long-term results of laparoscopic extended surgery in advanced gastric cancer: A series of 101 patients.Hepato-gastroenterology, 2006, 53(68):304-308.

［14］杨娜, 黄昌明, 林涛, 等.胃癌腹腔镜手术与开腹手术安全性及远期疗效比较的Meta 分析.消化肿瘤杂志(电子版), 2011,3(3):144-150.

［15］谢征宇, 黄昌明, 郑朝辉, 等.腹腔镜辅助胃癌根治术的学习曲线.消化肿瘤杂志(电子版), 2011, 3(3):151-155.