保守治疗上消化道穿孔60例临床观察

高超瑜

在上消化道溃疡各类并发症中, 上消化道穿孔是其中发病率较高的一种, 同时又是普外科急腹症中较为常见的一种［1］。目前临床治疗上消化道穿孔的方案主要包括手术治疗和保守治疗两种。随着当前上消化道治疗穿孔药物研究的不断进展和强效制酸药物的广泛应用, 临床对于保守治疗也给予了更多的重视［2］。本文对60例上消化道穿孔患者经保守治疗方案处理后的治疗效果进行观察和探讨, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取2010年7月～2012年6月本院收治的60例上消化道穿孔患者为实验组, 其中男34例, 女26例；年龄21～59岁, 平均年龄(42.5±3.7)岁。本组患者均符合保守治疗适应证, 27例病情经钡餐和胃镜检查确诊, 其中17例为胃溃疡, 8例为十二指肠溃疡, 2例为胃癌；剩余33例均因突发性腹痛入院就诊, 经腹部CT以及X线片检查提示膈下游离气体。另取同期在本院行彻底性溃疡手术及单纯穿孔缝合术的60例患者为对照组, 其中男32例, 女28例；年龄24～60岁, 平均年龄(43.2±3.5)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 实验组：本组患者均与保守治疗适应证相符,因而采取保守治疗方案。入院后所有患者均接受禁食、质子泵抑制剂静脉滴注、持续胃肠减压等常规处理, 同时给予抗生素药物作常规抗感染治疗, 并给予必要的体外营养支持,以维持患者体内酸碱平衡和水电解质平衡。并在保守治疗期间密切观察患者生命体征, 若存在体温逐渐升高、腹膜炎体征加重、腹痛无缓解、CT或B超检查发现腹腔内积液量升高,均可列入保守治疗无效范畴, 应及时考虑转为手术治疗。经过5～7 d保守治疗后, 患者肛门排气排便, 临床症状均有显著改善, 则说明保守治疗有效。对照组：本组患者中51例行单纯穿孔缝合术, 剩余9例行胃大部切除术(彻底性溃疡手术)。治疗结束后进行随访观察, 并记录两组成功治愈率和并发症发生率。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 不同方案治疗后两组患者临床疗效对比 实验组中痊愈56例, 好转2例, 余2例因治疗无效转外科治疗, 治愈率为93.3%；对照组中痊愈53例, 7例好转, 成功治愈率为88.3%。两组患者在治愈率方面差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患者并发症发生率对比 实验组并发症发生率3.3%低于对照组11.7%, 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者并发症发生率对比［n (%)］

3 讨论

上消化道穿孔保守治疗通常适用于临床一般情况相对较好, 患者体征、症状较轻；腹膜炎局限, 穿孔时间>24 h者；胃十二指肠造影检查显示穿孔和封闭者。所以, 临床通常认为无出血、空腹、休克、梗阻等在内的各类并发症, 且伴有腹膜炎局限的患者可接受保守治疗方案处理, 临床对此应予以严格把握；而入院有高热、严重腹胀以及高龄患者与保守治疗各类适应证均不相符, 临床多建议行手术治疗［3］。

患者出现上消化道穿孔后, 胃肠道消化液会随之涌入腹腔, 从而在短时间内导致化学性腹膜炎, 感染至一定程度还会导致细菌性腹膜炎, 所以在临床治疗过程中应注意保持患者胃肠减压通畅, 这同时也是治疗的关键所在。在保持胃肠通畅的前提下, 患者胃内容物不再持续向腹腔内渗漏；应注意保证有效、及时地实施胃肠减压, 可在患者入院伊始就考虑实施胃肠减压处理, 同时所选胃管应尽量较粗, 并在胃内最低位放置, 然后抽吸患者胃液, 并与负压吸引器相接［4］。胃肠减压期间应严密观察胃管, 确保其完全通畅。在上消化道穿孔的保守治疗方案中, 对患者胃酸分泌的有效抑制是关键环节, 其中在选择胃酸抑制剂方面, 本次研究考虑到患者实际经济状况而选择了生长抑素、质子泵阻断剂或H2受体阻断剂, 三者抑酸效果均符合临床需求。由于上消化道穿孔主要致病菌为厌氧菌和革兰阴性杆菌, 因而本次治疗在应用抗生素时遵循足量、联合的原则, 以头孢菌素类联合替硝唑或奥硝唑为主要方案。除此之外, 在保守治疗期间还应确保患者机体营养足量, 避免其出现酸碱和水电解质失衡情况,同时还应密切监测患者临床症状, 若经过6～8 h治疗患者临床症状未有满意改善或无改善, 或CT下发现腹腔内积液量升高、腹膜炎加重、体温升高等情况, 则应及时考虑行手术治疗。治疗结束后应告知患者纠正不良生活习惯, 并定期来院进行复查, 以巩固疗效。

对于上消化道穿孔患者而言, 其发病多与个人过度劳累、抽烟酗酒、不规律饮食、情绪紧张等不良生活习惯存在密切关联［5］, 临床对此病的治疗方式主要包括手术治疗和保守治疗两种, 其中手术治疗往往会给患者带来较大痛苦, 且术后容易出现并发症。近年来以质子泵抑制剂为代表的消化性溃疡治疗药物的研究不断有新进展, 药效也有显著提升, 在治疗消化性溃疡方面可达到90%以上治愈率的满意效果［6］,因而在上消化道穿孔治疗中, 保守治疗方案逐渐被临床广泛应用。本次研究中, 经保守治疗方案处理后, 实验组患者中仅有2例出现梗阻和消化道出血并发症, 约占3.3%, 远低于对照组中11.7%的并发症发生率, 显示保守治疗痛苦较小、并发症发生几率较低, 对机体功能造成的创伤也较小, 有利于患者快速恢复。

综上所述, 临床在上消化道穿孔治疗过程中应对保守治疗的禁忌证和适应证予以严格掌握, 而针对那些与保守治疗各适应证相符的患者, 临床首先应从患者病情出发, 考虑保守治疗, 以降低治疗费用和并发症发生率。

［1］陈龙林.胃切除术治疗急诊老年上消化道穿孔超过12 h患者疗效观察.现代中西医结合杂志, 2012, 21(15):1650-1651.

［2］朱磊, 郭大伟, 林琳, 等.复方大承气汤在上消化道穿孔术后早期炎性肠梗阻中的效果研究.中国普通外科杂志, 2012, 21(4):487-489.

［3］陈晓兵, 周承军.胃十二指肠溃疡穿孔保守治疗38例体会.中国当代医药, 2013, 20(14):81-82, 84.

［4］袁军.腹腔镜上消化道穿孔修补术临床疗效观察.实用临床医药杂志, 2012, 16(11):59-60.

［5］蒋洁.上消化道穿孔采用腹腔镜和胃镜行修补术联合治疗的效果观察.医学信息 , 2013(18):653-654.

［6］潘承惠.老年患者急性上消化道穿孔50例临床分析.中国当代医药, 2011, 18(21):214-215.