试述张从正对《内经》心身医学思想的运用与发展

胡勇　张明

摘要：《内经》对张从正中医心身医学思想的形成有极大的影响，《儒门事亲》引用了内经原文多达216次。张氏对内经中心身医学思想的运用与发展主要体现在病因病机、治则治法、情志相胜、“痰迷心窍”学说4个方面，其对经典的继承和运用为后世学人树立了榜样。

关键词：内经；张从正；心身医学

中图分类号：R22文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0020-03

《内经》的成书标志着古典中医理论体系的奠定，它是一部“元典”，其关于心身疾病的病因、病机、治疗、预防、心理养生等均有较为系统而完整的论述。现代医学所认为的心身疾病，广义而言，主要是指心理社会因素在疾病的发生、发展、转归过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能障碍[1]，而中医学范畴的心身疾病，则是指由情志因素所致的脏腑气血阴阳失调的病变，多用“五志七情”来进行概括，其外延显然比现代医学要广。张从正在充分继承了《内经》中情志发病学说之后，勤求古训，博采众方，加以创造性的发挥与运用，达到了古代中医心身医学的高峰，留下了许多宝贵的理论和具体治法，影响深远。

1“五志七情”与“九气感疾”

《内经》以“五志七情”学说来解释心身疾病的发生、发展、转归。《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”表明了精神心理活动是心的功能之一，而神的活动是经“五神”和“五志”来表现的[2]；《素问·宣明五气篇》曰：“五脏所藏：心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。”《素问·阴阳应象大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜、怒、悲、忧、恐。”表明了五志是脏腑功能活动的产物，而当脏腑气血功能出现太过或不及的改变时，则会出现相应的情志变化，《灵枢·本神》曰：“血气有余，肝实者善怒；血气不足，肝气虚者善恐。”心理活动与躯体的生理活动密切相关，五志与脏腑的功能活动相对应。《灵枢·天年》曰：“五脏己成，神气舍心，魂魄毕俱，以成为人……五脏皆虚，神气虚去，形骸独立而终矣。”这种“神形相即”，即心身统一的思想，贯彻在中医学的治疗理论体系的始终。在疾病的发生、发展、转归的过程中，长期且不良的情志刺激，会超出机体的承受限度最终导致疾病，如《素问·阴阳应象大论篇》：“怒伤肝…喜伤心…忧伤肺…思伤脾…恐伤肾。”《素问·举痛论篇》：“余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”《灵枢·口问》：“悲哀愁扰则心动，心动则五脏六腑皆摇”，这些论述构建成以阴阳失调、气机紊乱为核心的五志七情学说，由宋代陈无择发展为内伤七情发病学说，最终确立下来。张从正在此学说的基础上，又加以大胆突破。

《儒门事亲卷三·九气感疾更相为治衍》：“气，本一也，因所触而为九，所谓九者，怒、喜、悲、恐、寒、暑、惊、思、劳也。”在本篇中，张氏分别对九气作了系统论述，阐发了病机，归纳了《素问·举痛论》中的喜、怒二气的病理表现，充实发展了《内经 》的情志发病学说。同时，张氏又将体质、先天禀赋、后天的社会经济因素纳入心身疾病的诊断治疗中，大大充实了中医心身医学的病因病机体系。《九气感疾》篇中记载了60余种心身病证，因此一些学者将这篇论述看做一篇古代心身医学专论。

2三法治疗中医心身疾病

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“其高者，因而越之；其下者，因而竭之；中满者，泻之于内。其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之。”张从正以此为理论基础，提出了“攻邪理论”，《儒门事亲·卷二》中断然提出“凡在表者皆可汗”、“凡在上者皆可吐”、“凡在下者皆可下”，“三法可以兼众法”，“圣人止有三法，无第四法也”的结论，远远超出了由《内经》和《伤寒论》所开创的三法范围。《儒门事亲·凡在下者皆可下式》：“《内经》一书，惟以血气流通为贵。”《金匮要略 ·脏腑经络先后病脉证》篇更提出：“若五脏元真通畅，人即安和。”表明气血流通、元真通畅是平人的生理状态，而邪气侵袭影响血气流通，阻碍元真通畅是导致机体发病的根本原因，因此在治疗疾病时当以祛邪为首要，邪去才能恢复人体血气的通畅。如以郁证论之，“吐之令其条达也”，“下者推陈致新也”，吐、下两法的运用都寓有流通气血，通畅元真之用，以达到治疗郁证的效果；又以寒邪而论之，“寒则血行迟而少，”当先除致病之寒，“寒去则血行，血行则气和，气和则愈也。”张氏把诸药、诸法统归于三法，如“辛、甘发散，淡渗泄，酸、苦、咸涌泄。发散者归于汗，涌泄者归于吐，泄者归于下。”又把引涎、追泪、嚏气等凡上行者皆并为吐法；把催生、下乳、通经、逐水、泄气等下行者皆并为下法[3]，并在临床中大胆运用，大为拓展了三法的应用范围。三法用于心身疾病的治疗的理论与运用基础不以情志病变为主，而以情志所致脏腑功能失调，致使机体形成瘀血痰饮等病理产物，演变为以内科症状为主的相关病症[4]。同时张氏又善于把握三法各自的适应证，《儒门事亲·疮本肝经宜通勿塞状十九》引用《内经》曰：“木郁则达之，达，谓吐也，条达肝之郁，本当吐者，然观其病之上下，以顺为贵。仲景所谓上宜吐，下宜泻者，此也。”在临床应用上，以某种治法为主或单独运用还是二、三法合用，视其病性病位来选用，如《儒门事亲·湿门》曰：“陈莝去而肠胃净，癥瘕尽而营卫昌；使上下无碍，气血宣通，并无壅滞。”《儒门事亲》搜集整理的医案中，运用汗吐下三法治疗的共26个，涵盖了从内科到妇、儿科的众多的疾病。

3情志相胜与情志两极互制

《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风…在脏为肝…在志为怒。怒伤肝，悲胜怒…北方生寒…在脏为肾…在志为恐。恐伤肾，思胜恐。”；《素问·玉机真藏论》曰：“忧恐悲喜怒，令不得以其次，故令人有大病矣。因而喜大虚，则肾气乘矣；怒则肝气乘矣；悲则肺气乘矣；恐则脾气乘矣；忧则心气乘矣，此其道也。”五行学说的运用较好的阐释和指导了情志的生克制化关系，又根据整体观念论述了脏腑情志间的相互影响，为后世的情志相胜疗法奠定了坚实的理论基础，《内经》中又提出了许多具体的，且具有临床指导意义的心身疾病治法，如“情志相胜”、“顺情从欲”、“移精变气”、“惊者平之”、“祝由”等。《儒门事亲卷七·不寐》曰：“一富家妇人伤思虑过甚，二年不寐，无药可疗，其夫求戴人治之，…乃与其夫以怒激之，多取其财，饮酒数日，不处一法而去。其人大怒汗出，是夜困眠，如此者，八九日不寤，自是而食进，脉得其平。”在其著作中，我们可以找到3例运用情志相胜愈病的案例，相关论述更是不胜枚举。

同时，张氏在临床中大胆创新，超出五行相胜的范畴。《儒门事亲卷七·病怒不食》篇曰：“项关令之妻，病怒不欲食，常好叫呼怒骂，欲杀左右，恶言不辍，众医处药，半载无功。戴人曰：此难以药治，乃使二娼各涂其丹粉作伶人状，其妇大笑。次日又令作角抵，又大笑…不数日，怒减食增，不药而痊。”在五行相胜中，恐胜喜表现为情志本身阴阳属性的对立，喜胜悲表现为积极情绪与消极情绪之间的对立，这表明情志相胜关系都具有两极互制相反相成的性质。《灵枢·行针》篇曰：“多阳者，多喜；多阴者，多怒。”又如《素问·阴阳应象大论》篇曰：“喜怒伤气，寒暑伤形。暴怒伤阴，暴喜伤阳。”可见如果仅给喜和怒进行阴阳属性的归纳，则无论是在相对正常的生理状态或是异常的病理状态，喜怒二者位于阴阳对立的两极，由此可知五行相胜只是基于情志制化理论中较为简单、成熟的一种，然其相制的方向和方式是单循环的，相比之下，情志互胜是双向的甚至是多向性，张从正在临床实践的基础上，突破了内经中情志相胜理论的藩篱，探索出情志互制模式具有更大的灵活性，在一定程度上暗合当代心理治疗学的某些观点。

4“痰迷心窍”学说

癫狂这一类心身疾病，其病因病机较为复杂，内经多从阴阳失调、气机逆乱加以解释。《素问·通评虚实论》认为：“癫疾厥狂，久逆之所生也。”《素问·举痛论》曰：百病生于气，怒则气上，恐则气下，喜则气缓，悲则气消。”情志刺激易致气机逆乱，血行失常，《素问·调经论》认为：“血气以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离居，一实一虚，血并于阴，气并于阳，故为惊狂。血并于阳，气并于阴，乃为炅中。血并于上，气并于下，心烦惋善怒。血并于下，气并于上，乱而喜忘。”由此可见，严重的气血逆乱影响神志，因逆乱部位不同，出现惊狂、善怒、喜忘的表现。因百病生于气，气机逆乱而百病丛生，这对后世医家的影响极大，气逆与痰火、瘀血、食滞等病理产物联系密切，《冯氏锦囊秘录·痰饮大小总论合参》：“天下无逆流之水，由乎风也；人身无倒上之痰，由乎气也。”表明气逆致使痰饮浊邪为患。金元时期，百家争鸣，宽松的氛围为学术创新提供了条件。张从正在充分继承这一癫狂发病理论的基础上，结合刘完素的学术思想，发展出“痰迷心窍”学说。

《素问玄机原病式·热类》曰：“若志过度则劳，劳则伤本脏，凡五志所伤皆热也。……情之所伤，则皆属火热。”五脏藏五志，志形于外而脏含于内，五脏为体，五志为用，体用紧密联系。故五志之用不可不及，亦不可太过，太过则脏气内郁而化火生热，五志之中，喜为心志，乃神明之所现，若大喜狂笑，则情动于内而火从心发，心火济之于肾水，火亢于上，水竭于下，则神燥失养而发为癫疾之候[5]。《儒门事亲》曰：“肝屡谋，胆屡不决，屈无所伸，怒无所泄，肝木胆火随炎入心，心火炽亢，神不守舍，久逆而成癫狂。”肝失调达，日久则“心血日涸，脾液不行，痰迷心窍则成心风。”癫狂乃志动于外而情郁于内，湿聚为痰，蒙蔽清窍而致，其病位多在心、肝、脾三脏。肝主谋虑，胆主决断，谋定而后决断，二者协调为用，若久虑不决，肝气郁滞，或长期郁怒，损及肝胆，致情志不舒，郁久化火，火灼营阴，炼液成痰，痰浊逆于心则为癫疾。又脾居中焦主运化为生痰之源，在志为思，若久思不得，则运化不健，水湿停蓄，凝而成痰，痰浊上逆，蒙塞心窍，则癫狂作矣。

张氏创立的“痰迷心窍”学说经朱丹溪的发展，确立下来，后世医家也多有发挥，到了明清时期，逐渐形成规范、系统的理论体系，如王肯堂《证治准绳》专列神志一门，并将“癫”和“狂”分而论之，为后世所宗。时至今日，“痰迷心窍”学说是用来解释中医心身疾病形成机理影响最为深远的学说之一[6]，在中医心理疾病的防治领域发挥了重要作用。

5结语

《儒门事亲》中共引用和应用《黄帝内经》条文216次[7]，显示了张从正对经典的重视及内经对其学说的深远影响。在研究医家的学术思想时，必须回溯其源流，才能准确地把握其学术思想。张氏在继承内经学说的基础上，不断完善创新中医学理论，创立了独树一帜的学术理论，为后世学人研习经典树立了榜样。

参考文献：

[1]杜文东医学心理学[M].南京：江苏人民出版社，2012：115

[2]龙泽云，王米渠论张子和在九气七情与心理治疗的贡献[J].现代中西医结合杂志，2006 年，15（11）：1421-1422

[3]宋迪梨张从正汗吐下三法举要[J].光明中医，2011，26（8）：1588

[4]徐江雁，许振国张子和医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2006：204

[5]徐天朝，苏晶中医癫狂理论研究[J].中国中医基础医学杂志，2011，17（1）：29

[6]黄健，郭丽娃浅析张从正的中医心身医学思想[J].中华中医药杂志，2005，20（2）：76

[7]李萍《黄帝内经》对张子和学术思想的影响[J].吉林中医药，2012，32（2）：117-118

（收稿日期：2014-07-01）