《内经》“诊有三常”的道德考量

刘蔚

摘要：成书于两千多年前的中医学经典《黄帝内经》中提出“诊有三常”，认为医生应当对患者的贵贱、地位变迁、欲求等有所了解，并在此基础上区别对待。从伦理学视角考察了这一观点是否有违医生应遵循的道德原则，对《内经》“诊有三常”的道德考量有两个层面：一是医生对患者是否具有病情之外（社会地位、个人命运等）资料的知情权；二是医生对同一病症患者（其贵贱不同）的区别对待是否具有道德的合理性。

关键词：《黄帝内经》；“诊有三常”；医生的知情权；患者的平等权

中图分类号：B822.9；R192文献标识码：A

对医患双方权利与义务的伦理考察是医学伦理研究的重要内容。在特定的历史条件下，医患双方各有其权利与义务的具体界定。医生对于患者的知情权是医患沟通中贯穿始终的，也是必然的，但是医生所要求患者提供的个人资料应当局限于一定的伦理范围之内。医生超出这一范围的要求显然有窥探个人隐私的嫌疑，属于非道德现象。而患者的平等权，是指同一类病症患者可在同一医生面前要求获得基本平等对待的权利。成书于两千多年前的中医学经典《黄帝内经》中存在大量的传统医学伦理文字阐述。本文就其中“诊有三常”这一论断以及相关文献对诊疗过程中医生的知情权与患者的平等权进行了道德考量。

一、“诊有三常”问题的提出

（一）《素问·征四失论》提出“诊有三常”

《黄帝内经》有《素问》与《灵枢》之分。唐·王冰次注《素问》记载：“班固《汉书·艺文志》曰：《黄帝内经》十八卷。《素问》即其经之九卷也，兼《灵枢》九卷，乃其数焉。”＼[1＼]其中《素问·征四失论》有：“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲候王。”＼[2＼]提出医生在诊断病情时，必须询问患者社会地位的贵贱，人生经历中是否曾有被削爵失势等情况，以及是否有欲做侯王等提高自身社会地位的强烈追求。换言之，患者的贵贱、贫富、苦乐等情况应当纳入医生常规性询问内容。

可这些患者的具体资料显然是区别于病情、病灶等患者必然向医生提供的个人资料：其一，就资料性质而言，患者的贵贱、贫富、苦乐等情况涉及个人命运与阶级地位，属于社会性因素，患者的病情、病灶等情况涉及个人的肢体客观情况与主体对肢体客观情况的体察感受，属于自然生理性因素；其二，就患者的需求而言，患者求医问诊的需求集中于缓解、根除自身存在的病情、病灶等情况，其个人贵贱贫富等命运方面的需求一般不会也不应当寄希望于医生来解决。

（二）“诊有三常”与现代生物心理社会医学模式有所契合

近年来，生物医学模式因局限于人们应仅运用生物与医学联系的观点认识生命、健康和疾病，而被现代生物心理社会医学模式所逐步取代。生物医学模式下，医生对患者的定位局限于生物学意义上的个体，即自然人，主要关注其肉体的情况。而在现代生物心理社会医学模式下，医生对患者的定位应拓展到心理学与社会学领域，患者既是身与心的辩证统一体，也是自然人与社会人的辩证统一体。因此，适用生物心理社会医学模式，医生所要求患者提供的个人资料的宽度和广度必将适度地拓展，与患者疾病的成因、诊断、治疗有一定关联的社会性因素与心理方面的因素都在这一伦理范围之内。

《黄帝内经》虽然成书于两千多年前，但相对于生物医学模式而言，更为接近兼具现代性与科学性的生物心理社会医学模式，这也是这一中医学经典最为学界认可的现世价值之一。

（三）“诊有三常”道德考量的两个层面

“诊有三常”问题的提出，表明医生对患者的关注可覆盖社会、心理、生理等多方位。对《内经》“诊有三常”的道德考量可有两个层面：一是医患沟通层面，医生对患者是否具有病情之外（社会地位、个人命运等）资料的知情权；二是诊疗实践层面，医生对同一病症患者（其贵贱不同）的区别对待是否具有道德的合理性。

二、医生对患者的知情权及其道德考量

（一）医生对患者的知情权

所谓知情权，是指知悉、获取信息的自由与权利。医生对患者的知情权，区别于伦理学、法学等领域的一般“知情权”，特指在医学伦理视角下，医生为服务患者，并顺利为患者提供疾病诊断、治疗等服务而必须享有的了解患者情况的基本权利。具体而言，医生对患者的知情权具有以下特质：

其一，医生基于专业技能的主动性。医生对患者知情权的实施，在形式上一般以医生的主动询问与患者的被动回答为主。

其二，知情权与保密义务的并行性。医生固然对患者具有知情权，但与此同时，也必然具有对患者所告知资料的保密义务，任何不当泄露行为都是有违职业道德的。

其三，医生对患者知情权的利他性。医生对患者知情权的产生，根源于患者获得合理疾病诊断、治疗服务的权利，而非医生的经济利益或其他利益。

其四，询问内容范围的局限性。医生对患者的询问内容应当与对患者提供合理疾病诊断、治疗等服务有较密切关联，超出这一伦理范围，必然直接侵犯患者个人的隐私权。

（二）“诊有三常” 是《黄帝内经》社会因素致病论的衍生观点

《黄帝内经》提出“诊有三常”，要求医生对患者进行贵贱、贫富、苦乐等社会性资料的常规的主动的询问，乃是《黄帝内经》社会因素致病论的衍生观点。

社会因素致病论是《黄帝内经》分析疾病成因的重要理论视角之一。一些社会因素被认为可以直接导致患者疾病的发生。《素问·疏五过论》中说：“暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气。精气竭绝，形体毁诅。”＼[3＼]患者在社会生活中的苦乐大幅度地急剧变化、先乐后苦这两种情况都会直接危害患者健康。《素问·疏五过论》还提到：“尝贵后贱，虽不中邪，病从内生，名曰脱营；尝富后贫，名曰失精。” ＼[3＼]先贵后贱、先富后贫也被认为可以直接致病。可见，基于《黄帝内经》的观点而言，“诊有三常”要求医生对患者进行贵贱、贫富、苦乐等社会性资料的常规主动询问，可对分析患者的疾病成因有直接帮助。

而确认疾病成因又可有利于疾病诊断：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于部分，知病本始，八正九候，诊必副矣。”＼[3＼]根据此段文字，医生“治病”的前提是正确的“诊”，而“诊必副矣”的前提是“知病本始”。这三者的关系是：了解患者的病因，有利于正确地诊断患者的病情；在正确的诊断基础上，医生才可以治疗患者的疾病。因此，就《黄帝内经》此段文字的逻辑关系来看，了解病因——诊断病情——治疗疾病，这三者环环相扣，缺一不可，而了解病因是其中最根本、最基础的起点。

（三）社会因素致病论仅构成“诊有三常”的部分理论前提

医生对患者的知情权范围与医生对患者资料的保密义务之间存在着理论互动关系。医生对患者知情权的范围虽然存在一定的伦理界限，但是，假设医生很好地履行了其对患者所告知资料的保密义务，不进行任何不当泄露，医生对患者知情权伦理范围讨论的理论意义也会大大缩减；反之，如果医生对患者的知情权被限定在一个极其狭隘的范围，所知非常有限，那么医生对患者所告知资料的保密义务的伦理意义也会相应地被削弱。在中华民族传统文化中，对于个人隐私的保密一直未能给予较高的重视。即使在当前，我国社会对于个人隐私保密问题伦理高度的认识也远逊于西方国家。由此，对《黄帝内经》“诊有三常”涉及到的医生对患者知情权范围的伦理考察，无论是基于其成书的历史背景，还是结合现代医患沟通实践讨论，我们都应当设定医生很可能不能较好地履行其对患者所告知资料的保密义务这前提之下。因而，医生对患者知情权范围的伦理界限应当尽可能有所限制。

其实，医生对患者的询问内容往往不会仅限于那些与患者疾病诊断及治疗等密切关联的病情、病灶情况，但只要还是属于生理性因素，而非社会性因素，一般不会视为超出了合理的伦理范围。在现代医疗实践中，即使受限于原有的生物医学模式影响，医生对患者知情权的实施过程一般也绝不仅限于患者存在的病情、病灶等情况。如前文所述，《黄帝内经》也要求医生对患者“雌雄表里”、“年少长”等性别及年龄情况作一个常规性的了解。这些性别、年龄等生理性因素资料不仅被《黄帝内经》认为有利于医生对患者的“知病本始”，有利于患者的诊疗，在古今中外的医学理论中也都是如此认为的。患者的性别、年龄情况不同于患者存在的病情、病灶等情况，但是依然属于生理性因素，而且一般认为与对患者提供合理疾病诊断、治疗等服务有较密切关联，因而在现代伦理学视角下无疑可列入医生对患者知情权的合理范围。值得一提的是，唐代医家孙思邈《大医精诚》中有 “不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智”之说，可能要理解为不可因这些因素而歧视某些弱势患者，不可狭隘理解为“不得询问”，因为，“长幼”是生理性因素，是必须要问的，成年人与儿童的用药量不可能雷同，其余因素与“长幼”并提，可类推。

“贵贱贫富”等情况，一般认为属于社会性因素，而非病情、病灶、性别、年龄等生理性因素。《黄帝内经》以“贵贱贫富”作为医生了解患者“病本始”的重要组成部分，相对于西医相关理论有其深刻的特殊性。“贵贱贫富”等社会性因素必须构成常见致病原因之一，在此理论前提下，才可要求医生“诊有三常”，必须常规询问患者的贵贱、贫富、苦乐等社会性因素情况。《黄帝内经》文字中列举了多种贵贱贫富情况下的常见病，如：先富后贫者，常见“皮焦筋屈，痿躄为挛”等，此处不一一赘述。由此，对《黄帝内经》社会因素致病论的科学性评价结论，将构成医生对患者“贵贱贫富”等社会性因素知情权界定的决定性成因。

诚然，各种疾病的成因是非常复杂的科学问题，即使在现代医学高度发达的条件下，在某些具体疾病的成因研究上也很难达成一致性权威意见。某些社会因素固然证明可以增加某些疾病的发病率，正如“先贵后贱”等社会因素致病的案例情况那样，确实有部分客观存在，但这些情况也绝不可能覆盖全部的患者。而“诊有三常”要求的是对患者社会性资料进行常规性询问，可见，社会因素致病论在逻辑上仅构成“诊有三常”的部分理论前提。

三、患者的平等权及其道德考量

（一）患者的平等权要求

所谓平等权，是指个体同等地享有权利和履行义务。平等权在原则上否定依据个人的身份、社会地位来有差别地分配权利、义务的社会现象。“医学伦理学不同于一般医务工作者的道德，它以医务工作者道德为主要研究对象。”＼[4＼]患者平等权要求在诊疗过程中，医生不能依据各位患者个人的身份、社会地位而有差别地实施诊断与治疗，即要求医生对患者一视同仁，不因人而异。

（二）现代生物心理社会医学模式扩大了患者平等权被侵犯的可能

患者平等权被侵犯的可能，建立在医生在诊疗过程中对患者个人的身份或社会地位等资料知情权的基础之上。先有医生超出对患者病情、病灶范围资料的知情权，才有患者希望医生能一视同仁地对待的平等权讨论。因为，如果医生在诊疗过程中根本没有了解患者个人的身份、社会地位等资料的机会，也就必然缺乏依据这些情况有差别地实施诊断与治疗的实践可能性前提，患者平等权也无疑可以获得较为普遍的保障。如前文所述，生物医学模式下医生对患者资料的了解一般局限于对病情、病灶等自然生理性情况的了解，患者平等权自然不易被侵犯。但在以人为本的诊疗过程中，医生的工作对象不应当是“疾病”，而更应当是“患有疾病的人”。现代生物心理社会医学模式提倡医生对患者的知情权覆盖到社会、心理、生理等更大的范围。

（三）诊断与治疗中患者平等权的不同伦理呈现

由伦理学视角下对医疗过程的具体阶段的考察，可以发现诊断不同于治疗。诊断是指从医学角度诊视而判断患者所患何病。科学的诊断必然是建立在患者主要症状、体征或检查结果等客观事实的基础之上。即使医生已经掌握了患者个人的身份或社会地位等资料，对患者病情的诊断也不会产生太大的影响。简言之，医生对患者病情的正确诊断结论具有较高的客观性，不易受到医生本身主观性的负面影响。对同一病情，作出同一诊断，不因人而异，这在具体医疗过程中实践并不困难。

患者对平等权的关注焦点更多的在于治疗，而非诊断。医生对患有同一疾病患者治疗方案的制定，是因患者个人的身份或社会地位而具有差别，还是“一视同仁”。治疗是指干预或改变患者特定健康状态的过程。同一种疾病的治疗方式往往是多种多样的，包括药物、手术、食疗、理疗等。不同治疗方式的疗效、费用、医疗风险、医疗痛苦程度等也往往是多种多样的。如果患有同一疾病的患者，因其个人的身份或社会地位等资料为医生所掌握，而被医生依据患者身份或社会地位等不同而施行不同疗效、费用、医疗风险、医疗痛苦程度的治疗方式，即“同病异治”，这就违背了“一视同仁”的一般伦理原则。

（四）“诊有三常”允许“同病异治”的合理性分析

“诊有三常，必问贵贱，封君败伤，及欲候王。”要求医生在诊疗过程中必须对患者的贵贱、贫富、苦乐等情况进行常规性询问。这样一来，询问固然可有利于医生对患者的病因、病情等进行比较准确的诊断，还可能会影响医生基于不同患者的身份、社会地位的不同治疗方案的制定。

但是，考察《黄帝内经》通篇文字，我们会发现“同病异治”不仅是被允许的，甚至是被提倡的。《素问·征四失论》借黄帝之言指出：“不适贫富贵贱之居，坐之浓薄，形之寒温，不适饮食之宜，不别人之勇怯，不知比类，足以自乱，不足以自明，此治之三失也。”＼[3＼]身份、社会地位不同的患者住房的条件会有差别，起居坐卧、衣服饮食的情况也会有差别，医生提出的治疗方案也必须适应这些不同的情况。例如，患者身有寒症，却家境贫困，住房条件也没有较完备的取暖设备，医生在开处方时就要适当注意驱寒药物的用量要足，还要根据实际情况提醒患者尽量避免生冷饮食，家中常备廉价的姜制品（姜片等）；同样有寒症的患者，如果家境富裕，医生可以建议患者多泡温泉来配合治疗。不同的治疗建议，应当针对不同的患者提出，如果颠倒，疗效会因可行性不足而大打折扣，甚至激化医患矛盾。

我们理解“一视同仁”之“同”可以侧重于患者平等权的抽象性而非具体性，“同病异治”并不是对患者的人格尊重程度有差异，只是结合患者饮食起居的实际情况提出有差异的治疗方案。别同异，其实是人类一切认识的起点。恩格斯指出：“（事物）与自身的同一，从一开始起就必须有与一切别的东西的差异作为补充。”＼[6＼]同一种病，本来就可以有不同的治疗方法。允许“同病异治”，存在一定的合理性与可行性，即《灵枢·师传篇》所云“临病患问所便”的技巧而已。

四、结语

“诊有三常”道德考量问题的实质，是如何看待诊疗过程中必然与可能的医疗伤害的衡量边界问题。现代西医理论与“诊有三常”等中医理论在了解患者的信息方式上有着内在主义与外在主义的区别。无论西医、中医，只有借助某些途径获得患者的信息，才能提供科学的诊疗服务。西医主要通过检验来获得患者信息，必然给患者带来医疗痛苦、费用、资源消耗等伤害，其询问只能局限于人体内部情况。中医主要通过“诊有三常”等询问、观察来了解患者生理、心理、社会等多方面信息，可能给患者带来信息泄露、歧视等伤害，其询问可以涉及人体外部的社会地位等情况。

主要经由询问、观察而非检验来获得患者信息进行疾病诊断，即使仅仅在经济层面上也构成中医相对西医的一大优势。卫生政策的研究者与制定者往往致力于寻找二者之间的恰当平衡：卫生服务者有足够的补偿，人人能够负担得起卫生服务＼[7＼]。采用“诊有三常”等中医的疾病诊断方法，效益在于能显著降低诊断所需的费用，问题在于扩大了医生对患者知情权的范围，涉及到了贫富等社会性因素。由此可见，在疾病的诊断中，如果伦理的尺度适度放宽，可以有利于现代卫生服务目标的达成。

基于现代西医理论产生的狭隘的医生对患者知情权的限制，其实带着一定的内在主义偏见。如果可以较为公正地对待了西医检验给患者带来的医疗痛苦、费用、资源消耗等伤害和中医在“诊有三常”等询问中了解患者社会性因素信息中带来的可能性伤害，我们可以考虑把医生对患者知情权拘泥于病情、病灶等生理性因素的内在主义偏见加以摈弃，适度给予外部社会性因素以同等的伦理地位。

相较而言，对于至今仍然推崇《黄帝内经》为第一经典的中医界与现代西医界，其对患者知情权、患者的平等权等伦理范围的界定应当是有差异的。中医基础理论与《黄帝内经》对疾病成因、病情诊断、治疗方案等诸多理论问题与西医理论都存在着根本区别，在对人体、疾病、世界、社会考察的视角上，二者也存在着认识论与方法论上的较大分歧。基于西医理论与实践的医学伦理结论，固然存在适用于中医界的情况，也必然存在不适用的情况。甚至在前者属于越界的非道德行为，在后者却属于尽职尽责的高尚医德行为。《黄帝内经》之“诊有三常”就是这样一例典型的伦理观点。

＼[参考文献＼]

＼[1＼]王冰次，注；重广，补注.黄帝内经·素问·原序＼[M＼]// 钦定四库全书：子部·医家类.

＼[2＼]王冰次，注；林亿，校正.黄帝内经·素问·征四失论：卷二十三＼[M＼]//钦定四库全书：子部·医家类.

＼[3＼]王冰次，注；林亿，校正.黄帝内经·素问·疏五过论：卷二十三＼[M＼]//钦定四库全书：子部·医家类.

＼[4＼]罗国杰.伦理学名词解释＼[M＼].北京：人民出版社，1984：8.

＼[6＼]恩格斯.自然辩证法＼[M＼]. 北京：人民出版社，1971：209.

＼[7＼]Yip W，Hsiao W C.Market Watch：The Chinese Health System at a Crossroads＼[J＼]. Health Affairs，2008（27）：460468.