提高中医药内治之临床疗效

关键词：中医药内治；名医经验；张震

中图分类号：R24文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）10-0001-07

内服中药治疗疾病，获取预期的疗效是医患双方共同的期盼，同时也彰显着祖国医学固有的生命力。临床诊疗工作的出发点和归宿在于明辨病证，优化治疗，协助病体早日康复。而进一步提高中医药内服之疗效，形成切实可行的关于具体病证的治疗方案，逐步阐明其癒病之机理，继而推广运用。这关系到中医在社会医疗服务工作中的实际地位及参与的层次，是中医药工作者面临的重要任务和追逐的目标，有利于弘扬中医学术之优势与特色，创新发展中医药事业，更好地造福于民。然而疗效受诸多因素之影响与制约，良好的疗效并非唾手可得或信手便能拈来。前人云：“千方易得，一效难求”道出了其中的艰辛。

笔者以耄耋之躯，积60年之临床诊疗实践体验与研究心得，不揣冒昧，拟就中医药疗效之梗概，指引取效之向导，保持高效之基石，增强疗效之方法，以及影响治疗效果的各种因素等，呈一己之管见，就正于同道诸君。

1关于中医药疗效的大体内涵与外延

中医药的治疗功效或效应，简称疗效，其涵盖面较广。从形式看：有传统的本草学法象功效，炮制功效，延伸功效，配伍功效，以及现代药理学、药效学实验功效等。从实际治疗的角度看，其核心当属于经得起重复检验的临床疗效，或严格按照EBM和GCP要求，精心设计、规范操作，大样本、多中心、随机化盲法对照，再经荟萃分析系统评价以及终点循证等最佳临床试验研究获得的较确切之疗效。

法象药理功效：是古代医家通过循象思维，根据天然药材的形、色、气味等，经揣测和治疗实践而得的关于中药功效的特殊观念。是最早的本草药理的渊源和临床应用的传统依据。

炮制功效：是中药材经过依法炮炙加工处理后，其饮片的性能发生了某些相应改变的功效。

延伸功效：是根据五行生克等中医理论或实践经验，对某些中药功效的推衍、扩展和补充。

配伍功效：是由多种药物共同组成复方，联合运用，经过有序配伍，使作用“单行专攻之品”，获得“合群之妙”。从而发挥协同、拮抗、监制等综合效应。

实验功效：是经过现代药理学或药效学实验研究再次证实了的有关中药的固有功效或新发现的效用。

实际疗效则是在临床治疗实践中能够不断得以重复实现的可靠疗效，具有社会公认性和治疗之首选性。

对于各种常用的中药而言，上述数种疗效往往或多或少兼而有之，尤以复方使用为然。但其中仍以实际疗效为临床遣药时之主要选择依据。中药方剂之疗效，即是通过多味药物功效之有规律地依法配伍，从而发挥多靶点、多方面、多层次的综合效应的结果。

至于临床实际疗效之作用性质，若从起效的时限看尚有速效与缓效之别；从其后续效应之强弱看还有近期疗效与远期疗效之分。按循证医学（evidence-based medicine EBM）评价疗效之划分指标，则中医药对于难治性疾病（如恶性肿瘤，艾滋病，某些脑血管意外等）的疗效，同样也存在着替代终点（surrogate end point）疗效，与包括生命质量、日常生活能力、并发症、致残率与死亡率等在内的最终疗效（end point curative effect）。

2精辟的中医理论是指引治疗获效的向导

中医学理论之精华，凝聚我国往昔医家们的集体智慧和卓越的认识成果。这些原创性的理论体系和诊疗成果，是中医临床工作的指路明灯和有力的思想武器。如认为人与自然环境和社会环境密不可分，体内阴阳双方保持着动态平衡，脏腑气机的有序正常运行等是维护生理状态、使体内正气得以充沛的必要条件和基础。疾病则是由于正气不足邪气入侵，或人体内部气机失调，致正邪交争、阴阳失衡、气机逆乱的病理状态。治疗法则是根据患者之实际病证分清标本缓急，因势利导，矫枉纠偏，通过扶正培本，攻逐病邪，疏调气血，和谐阴阳等措施，促使病人康复。

为此我国原创性治疗学理论提出了一系列应遵循的规律与原则。《黄帝内经》在各篇的有关论述中指出“论言治……不能废绳墨而更其道也”，认为治疗措施应顺应自然“无逆天时”，“必先岁气，勿伐天和”。对于欲治之患者要考虑到其“饥饱劳逸”及“膏梁藜藿”等之不同。“不知此类，足以自乱，不足以自明”。应明白“病为本，工为标。标本不得，邪气不服”，所以要融洽医患关系，医者的治疗想法和措施必须与病人的实际情况吻合。拟订治疗方案时“知标本者，万举万当。不知标本，是为妄行”，能够“察本与标，气可令调”。具体治疗时应“谨守病机，各司其属”，“谨察阴阳之所在调之，以平为期”。然而“调气之方必别阴阳……寒热温凉，衰之以属”，“勿使过之，伤其正也”。“或收或散，或缓或急，或燥或润，或软或坚。以所利而行之，调其气使平”。用药的分寸与火候在于“适事为度”与“平治于权衡”，从而“杂合以治，各得其所。故治所以异而病皆癒者，得病之情，知病之大体也”等，均是《内经》所载有关于临证治疗的精辟之论，始终卓有成效地指引着历代中医的治疗工作。

后世医家也有不少关于治疗学方面的卓越见解和精辟论述。如明代李中梓《医宗必读》云“病不辨则无以治，治不辨则无以痊。辨治之法……标本先后、虚实缓急……然后纵横跌宕，惟变所适”。明代张景岳《景岳全书》对于治疗作用的评价比较客观，认为治疗“先探病本，然后用药……亦不过帮助之，导引之”，对于具体治法则认为“凡施治之要必须精一不杂……故用补之法，贵乎先轻后重，务在成功；用攻之法，必须先缓后峻，及病而已。若用治不精，则补不可以治虚，攻不可以去实”，对于一般情况下的治疗用药亦有参考价值。清代徐灵胎《医学源流论》认为“古人用药，惟病是求。药所以治病，有一病则有一药以制之”。并要求医者“无一病不穷究其因，无一方不洞求其理，无一药不精通其性，庶几可以自信”，而遣药组方，必须“无一味虚投之药，无一分不得斟酌之分两也”。关于理论与实践的关系，也曾举例说：“有因经络脏腑之说而拘泥附会，又或误认穿凿……故以某药治某经之病则可，以某药为独治某经之病则不可……不知经络而用药，其失也泛，必无捷效；执经络而用药，其失也泥，反能致害”。又如攻病逐邪法的运用，清代周学海《读医随笔》认为“凡治病，总宜使邪有出路，宜下者不泻之、不得下也；宜外出者不散之、不得外也”亦是常理。清·吴鞠通《温病条辨》对于医者的用药情况做过形象的比喻云“治外感如将（兵贵神速，机园法活，去邪务尽，善后务细。盖早平一日，则人少受一日之害）；治内伤如相（坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域）。治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）”。至于方药与病证的相互关系，清·赵晴初《存存斋医话稿》谓“古人随证以立方，非立方以待病。熟察病情，详审用药，味味与病针锋相对……活泼园机……岂有呆板之病证，待呆板之方药耶”。清·罗浩生在其《医经余论》中也认为“医者精于四诊，审察病机，毫无疑误，于是立论以用药，因药以配方。药不中病，方为合法，其失在药；药竟中病而立方不善，其失在方。此二者不能兼善，病终不起”。所以用古方必须恰当加减化裁，清·冯兆张《锦囊秘录》云：“方不可泥，亦不可遗，合今病而变通，既详古论之病情，复揣立方之奥旨，病同药异，病异药同。证端蜂起而线索井然；变证多危而执持不乱。诚为良矣”。关于用药应防太过以免伤及人体之正气，清代怀抱奇《医彻》举例云“热者清之，及半而止，继以益阴；寒者热之，大半即安，继以调和，此机之权也……千变而出之以万虑。有能遁其情者无之”等等。上述诸家之论俱可对于临床治疗获取较佳疗效有一定之指导意义。

3重实践勤思考深化认识是提升疗效的基石

“熟读王叔和，不如临证多”是中医界长期以来十分重视临床实践的警语。然而理论与实践之间并无矛盾，二者只需要紧密联系、彼此结合则相得益彰。今若改称：“读经典、重实践，与时俱进，敬业创新”似更合拍。

人类的认识来自实践，实践是理论之源泉。任何人如果脱离了工作实践，仅凭书本理论，或虽经过有限的实践取得点滴经验或某些认识，若敬业意识不强，缺乏自觉之思维加工，认识得不到深化则亦无济于事。医者若只重视理论，轻视实践，又不勤于思索探寻，全面总结诊疗经验，则医术难以精进，治疗自无卓效。

回顾客观事物与人的认识之间的关系，如临床治疗获得较高相应疗效这样的事物，本是医生身外之事，也非全是医者的功劳。但是职司人类认识功能的医师大脑却可在不同程度上能动地反映疗效这一事物的情景和取效的某些环节或规律。通常由反复认真的临床实践和正确的思维获得的关于治疗方面的较深刻的认识，一般都可在医者的脑海中浮现出有关所用中药方剂之作用和功效等规律的大体“图象”。当此“图象”再经重复的实践检验和校正而更加清晰，一旦与病人的实际治疗需求相融合，便可指引医者使其所采取的治疗措施与患者的病证情况相统一且吻合，结果自易获得较佳之疗效。

正确的深刻全面的关于治疗规律的认识，并非信手便可拈来，必须经过实践者在充分积累临床经验的基础上勤于思考善于思索，尽力使认识深化方可获得。因为一般由实践产生的印象或经验，通常尚属于感性的认识，实际上还处于认识的初级阶段。只有经过人脑的分析、综合、推理、判断等思维过程“将丰富的感觉材料加以去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里的改造制作功夫”（毛泽东《实践论》）使认识深化，从受治患者的有关表现中抽象出治疗方药的内部联系与作用规律，由个别中概括出普通，从特殊中概括出一般，形成理性认识之“概念和理论系统”（见《实践论》），再回到实践去继续经受考验。如清代徐灵胎《医学源流论》所言“倘若不验，必求其所以不验之故而思必效之法；或所期之效不应，反有他效，则必求其所以致他效之故；又或反增他症，或病反重，则必求其所以致之故……如此自考，自然有过必知，加以潜心好学，其道日进矣”。继用成熟之认识与精进之医术，结合患者实际情况灵活施治则疗效自易满意。足见重实践勤思考深化认识对于提高疗效具有重要意义。

4有助于提高疗效之具体途径与方法

临床治疗，根据患者所罹病证遵循中医治则、拟定治法，依法遣药组方，因势利导，顺势调摄。采用调量，替换，诱导，配伍，利用信息等综合方法和措施，则可使疗效得到不同程度之增强与提高。然而也只有在患者所罹病证既已确诊，医者所拟之治法恰当且针对性特强，方药之组合亦较合理的基础上才有可能借助以下方法达到增效之目的。

41调量增效调量增效包括加量与减量，均与所用药物自身的固有效应或与它药之具体配伍，以及该药所含有效成分之渗出率等有关。有的中药，按常规用量往往疗效平平，而在加大用量后方显疗效。这便涉及到药物作用的量效关系，在一定用量范围或阈限内，药物之量与效一般呈正相关的线性关系；反之则不然，甚至产生不良反应或中毒现象。如常用中药川芎，具有活血行气，祛风止痛等作用，是治疗头痛首选之品，一般用量10克左右便可。但对于顽固性头痛之实证患者，有时须加大用量至20至30克方可提高疗效。但是对于非头痛之病人，大剂量用川芎反会引发剧烈头痛等不良反应。故任何中药均非用量越大疗效愈佳，必须掌握分寸，令其恰到好处。对于有一定毒性之药物则应分清用量之等级，按一般划分：通常为无效剂量、常用剂量、极量、中毒剂量、致死剂量五个等级。中药饮片的常用剂量汤剂内服，一般每药每日约予5-10克（旧制3-5钱）。低于常用剂量者或属于无效剂量，极量或较大剂量约为15-30克，超过极量者则接近或达到中毒剂量，大于中毒剂量者则属于致死剂量，然而上述剂量亦非绝对如此，如食药两用之无毒饮片，剂量还可放宽。对于有毒之药通过可靠的制备方法令其毒性减弱或消除、而仍保存其正性药理作用和重要的治疗效应者，如制附片等，则自属例外。如薏苡仁，对于大筋拘挛之证一般需用至150克左右方可获效，用于营养头皮毛囊，美容消除痤疣等亦须加大剂量，才能达到增效之目的。尽管苡仁内脂尚有抗癌作用，但苡仁油则不宜多服，否则对呼吸与心脏可有抑制作用。再如前述之川芎，虽有镇静止疼，改善微循环及血液灌流等作用，但其有效成分川芎嗪含有四甲基吡嗪（tetramethylpyrazine）为小分子半抗原物质，能与人体内蛋白质结合成为全抗原，形成免疫复合物，可能导致Ⅲ型变态反应，引起神经性水肿等不良反应，因此亦不宜盲目加大用量。

减量增效一般是指某些中药在组方配伍时减少用量作为“反佐药”等使用而令该方之疗效更加全面或有所增强。如肉桂其性味辛甘大热，能补火助阳，散寒止痛，温经通脉，引火归源等，适用于阳虚寒证。但对于气血不足之人使用八珍汤等治疗时适当加入少许肉桂（1-3克），则亦有促进阳生阴长促进气血双补之效。又如治疗干燥综合证（Sjogren Syndrome）之处方，于滋阴养液之同时略加少许肉桂（1克左右）作为反佐之品对于部分患者亦有不同程度之增效作用。

42替换增效替换增效，是将所用古方或时方中某种有关药物用另一种功效相近，但作用略有不同，或功用完全不同之品互相替换，以图增强某方面疗效的措施。如苍术与白术，在宋代以前本无区别。李时珍《本草纲目》云“自宋以来，始言苍术苦辛气烈，白术苦甘气和，各自施用”如补中益气汤为升阳益气调补脾胃之剂，方内之白术益气健脾、固表安胎，而燥湿之力不如苍术。苍术芳香温燥，可外散肌腠经络之湿邪，内除上中下之湿浊，功能助脾运化，疏解湿、痰、气之郁积。当归无助于脾胃，木香芳香走窜，可升可降，能行三焦之滞气，畅胃醒脾可助中焦之运化。故以苍术与木香替换原方中之白术当归，改名“调中益气汤”可提高醒脾祛湿之功效。又如逍遥汤中之白术用苍术取代，则散郁之作用可以增强。七味白术散以苍术易白术则可强化运化中焦及止泄之功效。六味地黄汤之药味组成，素有“三补”与“三消”之说，清吴仪洛谓“治肝肾不足、真阴亏损……肾中水虚不能制火者”认为“泽泻泻膀胱水邪，茯苓渗脾中之湿热而通肾交心，丹皮泻君相之火凉血退蒸”可理解为“三消”；熟地、山茱萸、山药自属于“三补”之品。而以枸杞子、炙甘草易丹皮、泽泻，则滋肾阴之功效增强，张景岳称之为“左归饮”；以附片、肉桂、杜仲、枸杞代替三消之泽泻、茯苓、丹皮则补命门真火的疗效提高，名为“右归饮”。可见古方中之药物组分，若经合理之替换，便可获相应的增效或易效之作用。

43诱导增效按中医本草学理论，药物进入人体之后皆有类似靶向作用趋势的归经入脏之倾向性。不同的药对于相关的脏腑经络具有亲和力或选择性治疗效应。其中倾向特强之品可成为“引经药”，利用此类药物的靶向作用，可诱导他药共同作用于相应之靶器官。组方时适当配用引经之药，可以不同程度地提高疗效。如柴胡归肝胆经之倾向较强，又具有升散疏泄之性，能解表升阳舒郁，用于治疗少阳（颞部）头痛之方中，对于肝郁不舒清阳不升等有关之证可以提高疗效。白芷归足阳明胃经之趋势明显，其性味辛温芳香，辛能解表散风，温可散寒除湿，芳香又可上达头面且能通窍，配用于合理之方中可以提高治阳明（前额部）头痛等之疗效。

除引经之药外，尚有非引经而具诱导作用者。如牛膝能活血通络，舒筋蠲痹，且可引他药之作用下行，配伍于相应之方中亦能增强引热、引火、引血下行之潜降疗效。与此相反，桔梗则素有“舟楫之剂”的称号，“能载他药上行”使其配方中之药效易作用于人体之上部而增效，且还可起到类似“提壶揭盖”样的作用而使大小便通利的功效。牛膝主降桔梗主升，若论治疗之策略，欲降者有时宜先升，欲降者或许当先降，俾方中诸药作用之升降互动更为协调得体。王清任《医林改错》之血府逐瘀汤由桃仁四物汤加柴胡、枳壳、甘草组成，再加桔梗、牛膝，立意深邃，故疗效甚佳。

须知某药虽为某经之引经药，但并非专治某经或独治该经病证之品。所有处方也不是非用引经药不可，确有须要者亦当选用与既定治法相适应之品，才有利于靶向作用之发挥而提高疗效。其次一般引经诱导之药，用量不必太大，以免喧宾夺主。

44信息增效信息（information）通常是由指令、数据、符号和文字等思想载体传递出来的，对于接受者而言属于未曾知悉的有关事物之消息。当今是信息社会同时是知识经济社会，新信息量与日俱增已成为社会公共资源。因此及时掌握利用可靠的关于中医药治疗方面的有用信息，也是提高临床疗效的途径之一。

中医药治疗领域里的信息不仅限于现代信息，还应包括可供回采的历代文献中有用的历史信息之未经发掘和采集者。充分利用现代中医药理学、药效学与临床治疗研究新成果的详细确实的信息，可以开阔眼界、拓展思路，扩大原有中药的治疗范围，提高有关病证的疗效。如常用的中药葛根，传统的本草学理论仅谓能解表退热，生津止渴，透疹升阳止泻等。通常用于外感发热、项背强痛、热病津伤口渴或消渴，疹出不畅，泄泻或湿热下痢，其花解酒毒等。近年来研究之信息提示葛根有扩张冠状动脉，提高心肌耐缺氧能力，抗心律失常，改善颅脑循环，降压，降糖，解痉，增强记忆、抗氧化以及类似雌激素样作用等功效。同时还能诱导增殖的血管平滑肌细胞（VSMC）凋亡、保护血管内皮细胞，且对神经细胞亦有保护作用。由于其所含成分中之异黄酮（Formononetin）含量较高，因而能滋养肌肤使之白皙光润，促进乳房组织之重构，故尚有美容丰胸的作用。对心脑血管病，血管神经性头痛，高脂血症，糖尿病，突发性耳聋等疾病配用葛根均可不同程度地提高临床治疗效果。

再如薏苡仁，本为食药两用之品，本草学一般将其列入利水渗湿药物。该品无毒，性味甘淡微寒。甘可补虚健脾，淡可利水渗湿，微寒略可清热。明代刘若金《本草述》对其评价颇高，认为苡仁可“上清肺热，中除脾湿，下清大肠……除湿不如二术之助燥，清热不似岑连之损阴，益气不如参术辈优滋湿热”且有“寒而不泄，甘而不燥，补而不滞，利而不伐”之特点。《神农本草经》早已发现苡仁“主筋急拘挛，不可屈伸”等。现在研究信息提示苡仁中所含之饱和脂酸可作用于人体横纹肌纤维，抑制肌肉之收缩，降低疲劳曲线，重用至100-150克则疗效可以增强，对手足抽搐症（tetany）等之治疗有效。此外苡仁所含之内脂（coixenolide）中之α-单油酸甘油脂具有抗癌及拮抗肿瘤促发物的作用。故治癌方中适量配伍薏苡仁亦可使疗效有所提升。此外尚有信息称苡仁可防治脱发，美白，其所含成分阿魏酰豆甾醇（feruloyl stigmasterol）与阿魏酰莱子甾醇（feruloyl compesterol）能促进妇女排卵，顽固性无排卵之患者服适量苡仁为主之方药，可以改善下丘脑之功能而提高相关治疗的效果。

至于历史信息的利用，如青蒿素的抗疟作用，其衍化物之优良的治疗疟疾的效果即是回采中医药历史信息并充分利用的成功范例。因为在中医古典医籍中，晋代葛洪《肘后备急方》卷之三便载有“治寒热诸疟方第十六”中之第二方“青蒿一握，以水二升渍，绞取汁，尽服之”。上述例子已从不同角度透露出信息与疗效之间的相互关系。

45配伍增效合理遣药，依法配伍，组成复方煎剂内服，是中医药治疗病证的传统方式。将数种相关的中药，有根据、有目的、有规律地集中在一块，通过相互间的协同、拮抗、监制等作用，对患者体内失调之阴阳和紊乱的气血进行矫治调节，多层次多靶点地作用于效应器官或组织，适应于复杂多变、寒热错杂、虚实互见、部位不一的病证之治疗。是中药应用的高级形式，体现了中医药治疗的固有特色。

两种中药合用的“对子药”又称“药对”，是最常用也最成熟的配伍方式，也是最基本的配伍单元，两两相配，蕴含着深义。如荆芥配防风，可增强祛风解表之功效，且有止痒、止痉、止血、止痛等作用。金银花配连翘则清解毒之疗效可以提高，并能疏散风热，表里气血两清，抗菌谱增宽，效应加强。砂仁配白蔻仁便可醒脾、化湿浊，宣畅中焦，使脾胃之运化功能增强。这都是两种中药配伍后发挥协同增效的范例。又如桂枝配白芍，前者能温阳通脉，后者可益阴敛阴，“营行脉中，卫行脉外”，桂枝与白芍互相配伍便可增强调和营卫之作用。石菖蒲配远志，能宣窍启闭，前者可开心窍使心火下降于肾，后者能开肾窍令肾水上溉于心，于是水火相济，心肾相交，便可促进睡眠，并使健脑益智等作用增强。香附配郁金，前者入气分善于疏肝行气，调经止痛；后者入血分，能行滞、活血、凉血。二者合用可以增强行气活血疏肝解郁之疗效。菊花配伍蝉蜕能使疏散风热、利咽喉、清头目之疗效增强。夏枯草配茺蔚子则清肝泻火，明目潜阳，降血压之效果更佳。麦芽、神曲与山楂共同配伍，经炒制后称“焦三仙”。因麦芽含丰富之淀粉酶，神曲含酵母及vitB族，山楂可加强胃分泌脂肪酸及蛋白酶之活性，并可拮抗十二指肠平滑肌之痉挛，所以焦三仙可具有较强的消食导滞、和胃除胀，消化谷、肉、脂积滞的作用。又如金钱草，海金砂，鸡内金共同配伍能增强除湿热，利尿，化结石之疗效。类似这样的配伍增效的例子不胜枚举。

近年来从一些实验研究报导，发现中药的合理配伍可以起到减毒增效，且在共同煎煮的过程中还有可能生成某些新的具有药理活性的复合物，如配位络合物、分子络合物以及某些单味药物成分的衍化物。附片与甘草配伍同煎，可产生沉淀而降低附片之毒性，且乌头碱能与甘草次酸形成复合盐，进入人体后逐渐缓慢分解，缓解乌头碱迅速产生之毒性反应。草决明与石决明配伍共煎，可使前者所含之蒽醌煎出率明显提高，而令通便之效增强。另据严永清等的实验报告由人参、五味子、麥冬配伍组成之生脉汤在煎煮过程中经糖解产生新的活性成分5-HME（5-甲基乙糖醛）具有抗氧化和抗心肌缺血之作用，且可使人参皂苷R9、Rh1、RH2等转化为主要成分且含量明显增加。这都表明正确的配伍确有深义。

此外中医素有“怪病多痰”，“怪病多瘀”和“久病入络”的关于病机方面的理念。所以对于某些“怪病”之治疗亦可适当配伍相应的祛痰化瘀之品于组方之中，亦可增强疗效。清代叶天士《临证指南医案》曾创宣络、通络之法，喜用桂枝、桑枝、丹参、姜黄、通草、当归须、刺蒺藜、青葱管等配伍于有关方剂中作为通络之用以治疗久病之痹症患者，亦示其有增效之故。

历经千百年实践发展形成的中医中药临床治疗方法，内容十分丰富。若内治尚难满足要求，则可根据实际需要同时加用中医药外治，针灸、推拿按摩以及移情治疗，易境治疗，暗示治疗等超出本文讨论范围之诸多方法，以达综合增效之目的。

5勿忘能够影响疗效的有关因素

能够不同程度地影响临床治疗效果的因素颇多，但从医者的角度而言不外主观因素与客观因素。主观方面常见的因素是形而上学思想的影响或干扰，易使医者产生片面的单纯药物治疗观点，过高地估计了药物的作用，以至忽视了必要的配套或辅助措施。或者在具体治疗过程中不自觉的出现教条主义或经验主义倾向，前者易从概念出发机械搬用书本理论，脱离患者实际，主观施治；后者则误将自己或他人之局部经验当成普遍规律而广为运用，因而难以摆脱狭隘观点的束缚，无法用理性认识指导治疗。或不能自觉地用人性化的诊疗态度对待病人，未能从内心深处遵循《千金方·大医精诚》教导的“见彼苦恼，若己有之”，因而难以得到患者的足够信赖和对治疗措施的较高的依从性。另一个常见的影响疗效难以提高的重要因素，则是当疗效并不理想时，只考虑客观条件问题，不能按《孟子·离娄章》提出的“行有不得者，皆反求诸己”进行认真的反躬自省，总结正反经验去深化认识，提高疗效。要自觉培养树立全面而有重点的治疗观点和承认有关事物间存在普遍联系的正确思维方法，避免处理问题时绝对化、片面化。辨证论治固然是众所公认的中医学术突出的特色和优势，治疗运作时强调“方证对应”，但在以“治证”为中心的同时，也不应忽视对疾病和对症状的统筹兼顾治疗，从而在谴药组方时有所侧重和体现，以利疗效之提高。这也就是笔者倡导的既以辨治证候为主，同时也兼治疾病，加强解除症状的“三对应”灵活恰当的临床治疗基本思想之一。

客观因素主要是患者自身正气之强弱，胃气之有无以及精神意志的具体状态等。因为疗效的高低好坏并不完全是药物作用的效应，在很大程度取决于癒病的内因机体正气之强弱。《内经》早已指出“邪之所凑，其气必虚”，“正气存内，邪不可干”；“平人之常气禀于胃”，“人以胃气为本，有胃气则生，胃气少则病”，“人无胃气曰逆，逆者死”；“精神不进，意志不治则病不癒”，甚至如李中梓所言，有的病人还可能出现“参术沾唇惧补，心先痞塞；硝黄入口畏攻，神即飘扬”的现象。这些源于患者的因素，都会影响到治疗效果。

至于其他方面的客观因素，包括所用药物的质量，基源，有效成分之含量及溶出率，加工炮制和煎煮制备的方法，疗程和服法以及饮食宜忌等等已是不言而喻之影响因素，亦须重视，以免出现“老医迷旧疾，朽药误新方”之弊。

总之，欲从根本上提高中医药内治的疗效，驱动力在于广大的中医药工作者和精英们的践行社会主义核心价值观、爱国敬业的义务自觉性，能以提高中医药疗效为目标，戮力同心，排除行而上学的干扰，自觉坚持以我国医学卓越的临床诊疗思维方法和精辟的治疗学理论为向导，重视临证实践，全面总结正反经验，深化对治疗规律的认识，反复实践，不断精进，继承创新，以提高中医药内治之临床疗效为己任。

至于疑难病证疗效之提高和中医优势病种治疗方案之完善，则有待更多的社会实践信息之交流和有关中医药与方剂等现代药理学药效学研究之优秀成果，为之提供充分条件或坚实基础。

（收稿日期：2014-08-10）