三种手术治疗色素痣等类椭圆形皮损71例

张斌

三种手术治疗色素痣等类椭圆形皮损71例

张斌

目的探讨手术治疗类椭圆形良性皮损,如色素痣、疣状痣、文身、皮肤瘢痕等的术式。方法皮损外一次性梭形直切缝合;皮损内一次或多次星形切除、一次或多次S形切除,最终皮损外梭形切除。通过对术前原有皮损长径的测量值与术后切口瘢痕长度的测量值进行自身对照比较,并对多次手术患者的术后离体组织进行组织病理学检查以确定手术安全性。结果类椭圆形良性皮损手术71例,直切缝合组23例,术后切口瘢痕长度与术前原有皮损长度的比值为2.34;星形切除组25例,比值为0.90,比值 ＜1;S形切除组23例,比值为1.10;星形切除和S形切除组多次手术切除物组织病理学结果均为良性。结论星形切除法和S形切除法术后外观美容效果较好,缺点是需要多次手术。皮损经多次手术后未见发生恶变。

痣,色素;皮肤疾病;修复外科手术;外科,整形

作者单位:116021大连市皮肤病医院皮肤外科

色素痣、疣状痣、文身、皮肤瘢痕等为损容性皮肤外科常见疾病,严重影响着患者的心身健康和生活质量。对于类似椭圆形的良性皮损目前的手术治疗方案主要是皮损梭形直切缝合或分次切除缝合以及用局部皮瓣或扩张皮瓣修复,均不能达到满意的美学外观。我们通过3种术式的临床观察,找到一种比较理想的缩小良性皮损的术式。

资料与方法

一、临床资料

2010—2013年对我院门诊和住院71例患者的体表良性皮损,分为梭形直切、星形切除、S形切除3个组。皮损临床类型为色素痣、疣状痣、脂溢性角化、烧伤瘢痕、文身等。皮损部位为头面部、躯干部、四肢等,皮损形态为类椭圆形,表面无破溃和炎症表现,皮损周围有可以向中心扩展的正常皮肤,瘢痕体质患者除外。

71例手术患者,梭形直切组23例中色素痣17例、疣状痣3例、脂溢性角化2例、烧伤瘢痕1例,皮损长度2.3～6.2 cm,平均3.77 cm。星形切除组25例中色素痣15例、脂溢性角化2例、疣状痣3例、烧伤瘢痕3例、文身2例,皮损长度3.6～9.2 cm,平均5.72 cm。S形切除缝合组23例中色素痣13例、疣状痣3例、烧伤瘢痕4例、文身3例,皮损长度3.7～9.2 cm,平均5.53 cm。

二、手术方法

1.梭形直切法:术前用手挤捏皮损周围皮肤,判断四周是否有可移动的皮肤,皮损切除后是否可以直接缝合。皮损外1～2 mm画线设计梭形切口,尖端设计锐角约为60°[1]。局部浸润麻醉满意后,15号小圆刀沿设计线切开正常皮肤至皮下组织,两侧游离后双极电凝止血,皮下和皮肤分别间断缝合。

2.星形切除法:首次皮损内切除,设计星形切口,画出皮损的长轴和短轴。局部浸润麻醉满意后,15号小圆刀切开皮损皮肤至皮下组织,皮下组织游离形成四个三角形推进皮瓣,皮下组织内荷包缝合,使四个皮瓣无张力下向中心聚合。双极电凝止血后皮下和皮肤分别间断缝合。经过1次或多次皮损内切除后,皮损在长轴和短轴方向同时缩小,最终完整切除皮损,皮损外1～2 mm设计梭形手术切口,切开正常皮肤至皮下组织,完整切除病变组织后,皮下组织和皮肤间断缝合。

3.S形切除法:首次皮损内切除,设计S形切口线。局部浸润麻醉满意后,15号小圆刀切开皮损皮肤至皮下组织,皮下组织游离形成两个S形推进皮瓣,双极电凝止血后,掀起皮瓣使其皮下组织与深部组织锚定缝合以减少皮肤切口的张力,皮肤在无张力下间断缝合。经过1次或多次皮损内S形切除后皮损只在一个方向缩小,最终完整切除。皮损外1～2 mm设计梭形手术切口,皮损外切开正常皮肤至皮下组织,完整切除病变组织后,皮下组织和皮肤间断缝合。

三、疗效判定

分别测量手术前原有皮损的长径,手术后切口瘢痕的长度(拆除缝合线半年后),计算手术后切口瘢痕长度与手术前原有皮损长径长度的比值,＞1为皮损未缩小,＜1为皮损缩小。分次切除手术,第1次部分切除后离体组织送检病理,切除物与最后切除后组织病理学比较是否一致,是否有恶变,未发生恶变为手术安全,发生恶变为手术不安全。

结 果

1.梭形直切组:23例,手术一次性皮损外梭形切除,术后半年测量切口瘢痕长度为5.4～12.5 cm,平均为8.8 cm,术后瘢痕长度与术前原有皮损长度的比值为2.3,比值＞1,术后皮损切除遗留的瘢痕长度超过原有皮损的长度,仅在短轴方向得到缩小。

2.星形切除组:25例,经过2～5次(平均3.2次)皮损内切除后,最终皮损外梭形切除,最后1次手术半年后测量切口瘢痕长度为3.2～7.9 cm,平均5.13 cm,术后瘢痕长度与术前原有皮损长度的比值为0.90,比值＜1,术后皮损切除遗留瘢痕长度未超过原有皮损的长度,皮损经过外科手术治疗后遗留新的皮损(瘢痕),较原有皮损从长轴和短轴两个方向得到了缩小。图1示面颊部色素痣星形切除,第1次术后长度与术前长度比值为3.3/4.2=0.8＜1,第2次术后长度与术前长度比值为3.2/3.3=0.9,皮损均缩小。第3次术后长度与术前长度比值为3.7/3.3=1.1＞1(图1g,1h),说明皮损外梭形切除会延长长轴。最终术后切口长度与术前皮损长度比值为3.7/4.2=0.88＜1。经过分次切除皮损缩小。

图1 色素痣手术治疗 1a:右侧面颊部色素痣,面积为4.2 cm×2.1 cm;1b:皮损一次性梭形直切设计;1c:皮损内星形切除设计;1d:星形切除缝合后3.3 cm×1.4 cm;1e:半年后第2次手术3.3 cm×1.4 cm皮损内星形切除设计;1f:皮损内星形切除缝合术后3.2 cm×0.9 cm;1g:3个月后第3次手术后切口长3.7 cm;1h:术后1年

3.S形切除缝合组:23例,经过皮损内2～5次(平均3.3次)S形切除,最终皮损外梭形切除,手术后半年测量切口瘢痕长度为3.5～10.1 cm,平均6.1 cm。术后瘢痕长度与术前原有皮损长度的比值为1.1,比值略 ＞1,术后皮损切除遗留的瘢痕长度略超过原有皮损的长度,皮损经过外科手术治疗后遗留新的皮损(瘢痕)较原有皮损从长轴和短轴两个方向得到了缩小,切口瘢痕长度略长于皮损长度。图2示面颊部及鼻周S形皮肤瘢痕切除,第1次术后切口长度与术前皮损长度比值为3.0/3.0=1.0,第2次术后长度与术前长度比值为3.1/3.0=1.03,第3次术后长度与术前长度比值为3.5/3.1=1.13。最终术后切口长度与术前皮损长度比值为3.5/3.0=1.17。术后基本不延长原有皮损的长度。

71例患者面部皮损占89.2%,手术一次切除或多次切除后皮损均做术后病理,全部为良性。第1次手术后切除物组织学病理与最后彻底切除后组织学病理比较一致,未发现恶变。

图2 烧伤瘢痕 2a:右侧面颊部烫伤瘢痕皮损类椭圆形长径3.0 cm;2b:设计皮损内S形分次切除,术后切口瘢痕呈曲线形,未切除皮损长度为3.0 cm;2c:半年后为长椭圆形,切口向鼻翼沟靠拢;2d:第2次手术S形皮瓣设计;2e:第2次手术缝合术后即时,未切除皮损长度3.1 cm;2f:术后1周皮损呈长条形靠近鼻翼沟;2g:术后半年,第3次手术前,皮损长度为3.1 cm;2h:第3次手术后1年,皮损长度为3.5 cm,切口瘢痕为曲线,顺应鼻翼沟和鼻唇沟

讨 论

以往较小类椭圆形的良性皮损切除后可直接缝合,缝合后刀口的长度是原皮损长度的2～3倍[1]。较大皮损一次切除瘢痕过长或缝合困难往往需要分次切除[2],分次梭形切除术后的刀口仍然会被延长。较大皮损应用局部皮瓣或扩张皮瓣修复需要附加切口,过长的术后切口瘢痕影响了外观。

梭形直切法优点是一次性彻底切除皮损,缺点是术后切口瘢痕长度延长,特别在面部患者不易接受。星形切除法优点是能使原有皮损长轴和短轴两个方向同时缩短,适合皮肤张力不大并术后刀口越小越不明显的部位如面颊部等。S形切除只缩小皮损的短轴,术后切口瘢痕为S形曲线,适合有张力并术后切口需要顺应皮肤皱褶线或轮廓线的部位如鼻唇沟、鼻翼、鼻侧壁、眼周等部位。两种手术方法的缺点是需要多次手术,总的手术费用较高,适合于面部良性皮损切除以及美容要求较高的患者。分次切除缩小皮损手术不适合皮肤张力较大的部位,在面部效果显著[3],在四肢活动部位较差。分次切除的时间间隔在3个月至半年之间的效果良好[4-5]。

黑痣分次手术有沿刀口播散情况[6],在最后一次手术中,应避免刀剪直接接触痣体,或接触痣体的器械不重复用于正常皮肤操作区域。尚无证据肯定外伤包括手术能使色素痣转变为恶性黑素瘤,我们亦没有发现由于手术刺激而产生恶变的情况。因此,良性皮损的多次切除手术不会引起皮损的恶变[7],手术方法安全可靠。

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[6]郁令飞,丁建英.分次切除面部较大黑痣22例[J].实用美容整形外科杂志,1997,8(1):38-39.

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2013-07-07)

(本文编辑:吴晓初)

编后记:在色素痣的手术切除上,应注意以下一些问题:①设计问题:本文在手术方法中,描述的梭形切除法均为一次完成,而其他两种方法虽说采用一次或多次皮损内切除,但实际情况都是多次切除,所以一次和多次切除缺乏可比性;②手术切口的瘢痕与手术前后皮肤的松弛度有直接关系,与患者的发育情况及术后再次手术间隔的时间也有一定的关系。例如:手术切口的张力较大时,术后切口瘢痕分离的情况会更加明显,如果在皮损内切除,有可能一个皮损表现为两个皮损,随时间及躯体运动这一现象会更加突出。对于正处在发育期的患儿,由于躯体的变化非常大,切口张力的不断增加这种现象会更加明显,下次手术的间隔时间越长表现越明显,因此,选择再次手术的间隔时间是要重点考虑的,特别是儿童;③色素痣或许部分会发生恶变,对于高度怀疑恶性变的患者不能采用分次手术。即使选择了分次治疗,每次手术后组织均需做组织病理检查,以决定进一步的手术方案。

Three operational strategies for the management of elliptical-like benign skin lesions such as nevus:71 case reports

Zhang Bin.Department of Dermatologic Surgery,Dalian Skin Disease Hospital,Dalian 116021,China

ObjectiveTo evaluate the efficacy and safety of three operational strategies for the management of elliptical-like benign skin lesions such as nevus,verrucous nevus,tattoo,cutaneous scar,and so on.MethodsSeventy-one patients with elliptical-like benign skin lesions were included in this study,and randomly divided into three groups to be treated by three operational strategies respectively:single spindle-shaped excision and direct suture,one or more times of star-shaped excision within lesions followed by final spindle-shaped excision and suture,one or more times of S-shaped excision within lesions followed by final spindle-shaped excision and suture.The efficacy of operational strategies was evaluated by the ratio of the length of postoperative scar to that of the corresponding preoperative lesion.The clearance capacity was determined by repeated histopathological examination of lesions removed.ResultsOf the 71 patients,23 were managed by spindle-shaped excision and direct suture with the average ratio of the length of postoperative scar to that of preoperative lesion being 2.34,25 by star-shaped excision and suture with the average ratio being 0.90,and 23 by S-shaped excision and suture with the average ratio being 1.10.No evidence of malignancy was shown by the repeated pathological examination of resected tissues.ConclusionsBoth star-shaped and S-shaped excision can result in satisfying cosmetic outcomes with favorable clearance capacity in patients with elliptical-like benign skin lesions,but repeated operations are required.

Nevus,pigmented;Skin diseases;Reconstructive surgical procedures;Surgery,plastic

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.06.010

2010年大连市卫生局科研课题