帕罗西汀合并加巴喷丁治疗躯体形式障碍对照研究

李洪祥 刁艳云 刘 娜

躯体形式障碍是临床上常见的精神障碍，患者以躯体不适和疼痛为主要临床表现，常因多样化的躯体症状首先反复就诊于综合医院各科门诊，各种医学检查的阴性结果和医生的解释均不能打消患者的顾虑。目前常用的治疗方法除心理治疗外，5-HT和NE 再摄取抑制剂为常用药物，王俊山［1］常双海［2］等均报道应用帕罗西汀治疗，孟庆瑞［3］等报道万拉法新、帕罗西汀、黛力新疗效相近，但疗效并不十分满意。特别是对于躯体化疼痛障碍，往往疗效出现较慢，或是疼痛消失不彻底。为此，我们用帕罗西汀合并加巴喷丁治疗躯体形式障碍并进行了对照研究。

1 对象与方法

1.1 对象 均为2011年2月-2013年2月在淄博市精神卫生中心门诊和住院的躯体形式障碍患者。入组标准:①由两位具有主治医师以上职称的精神科专业医师按照CCMD-3一致诊断为躯体形式障碍;②年龄25～60岁;③初中以上文化程度、能配合完成问卷;④治疗前2 周未使用抗抑郁药物及抗精神病药物;⑤无严重相关躯体疾病、药物过敏和精神活性物质依赖史;⑥排除妊娠期和哺乳期妇女;⑦知情同意;⑧汉密尔顿抑郁量表(HAMD)24 项≥18 分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)总分≥14 分、SCL-90 躯体化因子平均分≥1.3 分。共入组90例，按随机数字法分为两组，研究组、对照组各45例，随访过程中各组均失访2例，实际完成86例。研究组男11例，女32例;入组时年龄25～58岁，平均(38.5±5.8)岁;病程6个月～11年，平均(4.5±3.1)年;HAMD、HAMA、SCL-90 躯体化因子平均分分别为(24.26±4.76)分、(22.36±3.79)分、(2.58±0.79)分。对照组男13例，女30例;年龄25～60岁，平均(39.3±6.1)岁;病程1个月～12年，平均(4.8±3.9)年;HAMD、HAMA、SCL-90 躯体化因子平均分分别为(23.76±4.83)分、(22.23±3.90)分、(2.69±0.82)分。两组间性别、年龄、病程、HAMD、HAMA、SCL-90 躯体化因子分平均分比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 服药方法 研究组给予帕罗西汀片(舒坦罗)20～40mg/d，早饭或晚饭后服。加巴喷丁胶囊(叠力)300mg/d，分3 次饭后服，此后根据病情调整剂量，一般与于1～2 周内加至600～900mg/d，对照组只给予帕罗西汀。治疗期间不用其他抗抑郁药及抗精神病药物，但对于严重失眠者可以给予阿普唑仑0.8mg 或氯硝西泮1～2mg，出现恶心给予维生素B6口服，谷丙转氨酶升高者给予葡醛内酯口服。疗程8 周。治疗前及治疗后2、4、8 周末分别查血常规、肝功、肾功、血糖、血脂、心电图。

1.2.2 疗效及不良反应的评定 在治疗前及治疗后的第2、4、6、8 周末分别有2名主治医师及以上的人员对患者进行HAMD、HAMA、SCL-90 躯体化因子分、TESS 评定，评定者一致性相关系数为0.87。根据SCL-90 躯体化因子平均分8周末减分率评定疗效。减分率=〔(治疗前评分-治疗后评分)/(治疗前评分-1)〕×100%。SCL-90 减分率≥75%为痊愈;50%≤显著进步＜75%;25%≤有效＜50%;＜25%为无效。痊愈+显著进步=显效。

1.3 统计处理 所有数据采用SPSS 19.0 统计软件包进行统计分析。计量资料用t 检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD、HAMA、SCL-90 躯体化因子平均分评分比较 两组HAMD、HAMA、SCL-90 躯体化因子平均分显示，治疗后2 周末两组间评分比较有显著性差异，而且这种差异一直持续到治疗后8 周末，研究组疗效优于且先于对照组，见表1～3。

2.2 两组临床疗效比较 研究组痊愈17例，显著进步16例，有效9例，无效2例。显效率(痊愈+显著进步)76.74%;对照组痊愈13例，显著进步11例，有效15例，无效4例，显效率55.81%。研究组显效率高于对照组(χ2=4.214，P＜0.05)。

表1 两组治疗前后HAMD 评分比较(±s)

表1 两组治疗前后HAMD 评分比较(±s)

注:*与治疗前比较，P＜0.001，下同

2.3 两组不良反应比较 研究组主要不良反应轻度恶心4例，出汗5例，水肿3例，困倦3例，头昏沉感1例，谷丙转氨酶升高3例;对照组:恶心3例，出汗3例，困倦2例，头昏沉感2例，谷丙转氨酶升高4例。症状均较轻，经对症处理后未影响继续治疗。两组间无显著性差异。

表2 两组治疗前后HAMA 评分比较(±s)

表2 两组治疗前后HAMA 评分比较(±s)

表3 两组治疗前后SCL-90 躯体化因子分平均分比较(±s)

表3 两组治疗前后SCL-90 躯体化因子分平均分比较(±s)

3 讨论

躯体形式障碍是一种常见和多发病，以躯体不适和疼痛为主要临床表现，而且出现最多的是慢性疼痛症状［4］。其发病机理目前比较公认的是中枢神经系统5-HT 能和NE 能通路的功能障碍学说，认为5-HT和去NE 神经元的功能异常将影响上传和下传途径，从而导致患者出现各种情绪异常和躯体的不适与疼痛［5］。5-HT和NE 水平的下降与疼痛阈的降低有一定的关联作用，提高中枢5-HT和NE 的水平将能缓解躯体不适与疼痛，提高中枢疼痛阈值也能起到同样的效果。躯体不适和疼痛是抑郁症状的一部分，抑郁症状缓解后，其症状也随之缓解。躯体不适和疼痛导致患者出现焦虑情绪，焦虑又通过精神交互作用加重躯体不适和疼痛，如此循环不已，终致病程迁延。病程迁延又会使患者情绪低落，抑郁情绪的出现又反过来加重躯体不适和疼痛。由此看来，对于躯体形式障碍的药物治疗至少可以从抗抑郁、抗焦虑、提高不适和疼痛阈值三方面来进行，当然任何一方面的有效治疗也可能带来其它两方面问题的解决。但是目前单方面用药效果并不十分理想，故可以试用联合用药的方法来治疗。

帕罗西汀主要阻滞5-HT 的再摄取，部分阻滞NE 的再摄取，具有缓解躯体不适与疼痛的作用，且不良反应轻，治疗依从性好而被应用于躯体形式障碍患者已有报道［6］。

加巴喷丁小剂量时有镇静作用、抗焦虑作用并可改善精神运动性功能［7］，对于慢性疼痛综合征和神经痛有较好的疗效。其作用原理尚不十分清楚，可能包括:增加GABA 介导通路的抑制性输入发挥中枢效应;拮抗NMDA 受体以及拮抗中枢神经系统的钙离子通道和抑制周围神经的传导;通过与电压依赖性钙通道的亚单位的结合产生抗痛觉过敏效应。加巴喷丁可有效抑制内脏疼痛，其抑制作用可能与抑制伤害刺激诱发的脊髓兴奋性氨基酸有关。

躯体形式障碍的主要临床症状是躯体不适和疼痛，帕罗西汀通过增加中枢5-HT 治疗慢性疼痛，加巴喷丁通过以上可能的途径治疗躯体不适和疼痛，两者有协同作用。帕罗西汀有抗抑郁、抗焦虑作用，加巴喷丁有抗焦虑作用，两者也表现协同作用。焦虑抑郁症状的缓解，也导致躯体不适和疼痛的缓解。帕罗西汀出现疗效一般在两周左右，加巴喷丁出现疗效多在数日内，疗效互补，可使患者尽快缓解症状。帕罗西汀通过经2D6和3A4 酶代谢，加巴喷丁不经过肝酶代谢，而主要经过肾脏排泄，这样就减少了药物相互作用，在增加疗效的同时，副作用无明显增加。加巴喷丁的药物半衰期为止4.8～8.7 小时，0.1～0.3tid 避免了顿服的副作用，又延长了止痛时间。本研究结果显示，帕罗西汀合并加巴喷丁治疗躯体形式障碍疗效出现较快，效果较好，副作用无明显增加，患者依从性好，值得推广。

［1］王俊山，潘振山.帕罗西汀联合生物反馈治疗躯体形式障碍的疗效观察［J］.中国健康心理学杂志，2011，19(6):646-647

［2］常双海，邵国艳.帕罗西汀与多虑平治疗躯体形式障碍的对照研究［J］.中国健康心理学杂志，2007，15(1):26-27

［3］孟庆瑞，徐涛，张彦恒，等.万拉法新、帕罗西汀、黛力新治疗躯体形式障碍疗效的对照研究［J］.中国健康心理学杂志，2008，16(7):785-787

［4］董丽平，赵海宁，陈英柱.躯体化障碍患者的临床特征［J］.临床精神医学杂志，2011，21(1):44-46

［5］焦清艳，王百灵，孔伶俐，等.度洛西汀合并认知行为治疗对躯体形式障碍患者的疗效分析［J］.精神医学杂志，2013，16(3):14-16

［6］王爱荣，张秀贞，张仲荣.帕罗西汀治疗伴躯体症状抑郁症对照研究［J］.精神医学杂志，2007，20(2):35-36

［7］王来海，吕路线.临床精神药物学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:279