度洛西汀与艾司西酞普兰治疗精神分裂症后抑郁的对照研究

周升宝 孙晓丹 李延民 庞 琦 吕建新

精神分裂症后抑郁是精神分裂症缓解期的突出问题，指患者的精神症状部分或大部分控制后出现的抑郁状态，虽然遗有精神病性症状，但已非主要临床相。其发生率为20%～70%，较多报道60%左右，且约有50%的患者有自杀观念和行为［1-3］。它损害患者的社会功能、影响生活质量，其治疗往往需抗精神病药物联合抗抑郁剂。

度洛西汀和艾司西酞普兰分别属于5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。这两种新型药物治疗抑郁症的疗效和安全性已有较多报道，但国内尚缺乏度洛西汀和艾司西酞普兰治疗精神分裂症后抑郁的直接对照研究。本研究探讨这两种药物治疗精神分裂症后抑郁的疗效及安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年12月-2013年12月在我院住院或门诊治疗的患者。入组标准:符合ICD-10 精神分裂症后抑郁诊断标准;年龄18～65岁;HAMD(17 项)≥18 分;BPRS 评分＜35 分;患者和监护人签署知情同意书;入组前未应用抗抑郁剂;排除脑器质性疾病、严重躯体疾病、精神发育迟滞、精神活性物质或药物滥用或依赖、妊娠或哺乳期妇女、本药物使用过敏者。共68例，采用随机数字表法随机分为度洛西汀组和艾司西酞普兰组各34例;为可变剂量、开放性研究。度洛西汀组自行终止联系1例、不符合入组标准1例;艾司西酞普兰组违背方案脱落1例，实际完成65例。度洛西汀组:男17例，女15例;年龄18～62岁，平均(32.19±9.31)岁;病程1个月～30年，平均(68.56±8.90)个月;平均受教育(11.4±2.6)年。对照组:男17例，女16例;年龄18～64岁，平均(31.88±9.16)岁;病程1个月～32年，平均(70.81±9.06)个月;平均受教育(11.5±2.7)年。脱落者不计入统计。两组以上各项比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 用药方法 两组维持原有抗精神病药物种类和剂量不变，分别给予度洛西汀或艾司西酞普兰治疗。度洛西汀(欣百达)起始剂量30mg/d，1 周内视病情加至治疗剂量60mg/d，早餐后顿服。艾司西酞普兰(百适可)起始剂量5 mg/d，根据病情调整至10～20 mg/d，早餐后顿服。不合并其他抗抑郁剂或电休克治疗。

1.2.2 疗效评定 采用HAMD 评定患者的抑郁症状、BPRS评定精神症状、CGI-SI 评定总体疗效、SF-36 评定生活质量。在基线及治疗1、2、4、6 周末各评定1 次。评定前一致性检验Kappa 值=0.86，由精神科主治医师完成。治疗6 周末以HAMD 总分减分率作为评价疗效的主要依据，减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显著进步，25%～49%为进步，＜25%为无效。

1.2.3 安全性评定 治疗中出现的症状量表(TESS)评定药物的不良反应，评定时点与疗效评定同步，同时进行血常规、尿常规、心电图、血生化等检查。

1.3 统计处理 采用SPSS 16.0 软件对数据进行统计分析。设定α=0.05(双侧)。计量资料用(±s)表示，计数资料统计用百分号(%)。统计方法包括 检验和t 检验。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD、CGI-SI、BPRS 评分结果的比较两组HAMD 总分、CGI-SI、BPRS 评分基线比较差异无统计学意义。治疗后各期HAMD 评分均较治疗前明显下降。治疗后各期两组CGI-SI 评分均较基线明显下降。治疗后各期两组BPRS 总分均较治疗前下降。治疗后各评定指标评分组间同期比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组治疗前后HAMD、CGI-SI、BPRS 评分比较(±s)

表1 两组治疗前后HAMD、CGI-SI、BPRS 评分比较(±s)

注:与治疗前比较，＊＊P＜0.01，下同

2.2 两组治疗前后SF-36 评定 治疗前两组SF-36 量表总分比较差异无统计学意义。6 周末，两组总分与治疗前相比差异均具有统计学意义。但组间比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 两组治疗前后SF-36 总分评分比较(±s)

表2 两组治疗前后SF-36 总分评分比较(±s)

2.3 临床疗效 两组的总疗效以HAMD 总分减分率分级评定。6 周后度洛西汀组痊愈10例(31.25%)，显进8例(25.00%)，进步7例(21.88%)，无效7例(21.88%)，显效率为56.25%，有效率为78.13%。艾司西酞普兰组痊愈10例(30.30%)，显进10例(30.30%)，进步7例(21.21%)，无效6例(18.18%)，显效率为60.61%，有效率为81.82%。两组间显效率和有效率比较差异均无显著性(χ2值分别为0.127，0.138;P 均＞0.05)。

2.4 安全性 度洛西汀组和艾司西酞普兰组不良反应发生率分别为(9/32，28.13%)和(9/33，27.27%)，差异无统计学意义(χ2=0.006，P＞0.05)。不良反应主要发生在用药的前2 周，程度相对较轻。本研究无因不良反应脱落病例，未影响治疗。

3 讨论

精神分裂症后抑郁可能是精神分裂症的组成部分;也可能是在精神症状控制后、自知力恢复过程中出现的社会心理反应;亦可能由神经阻滞剂引起的不良反应［1］。抑郁状态给家庭和本人造成烦恼，往往使其他症状加重，增加自杀风险。单纯应用抗精神病药物往往不能完全缓解患者的抑郁症状，常需合并抗抑郁剂。这就对药物的安全性，特别是药物之间的相互作用及其代谢过程的影响提出了更高要求。

度洛西汀和艾司西酞普兰作为新型抗抑郁药物，丰富了抑郁症治疗的手段，多项研究表明，对抑郁症疗效确切、安全性高［4-6］。度洛西汀为5-HT和NE 双重再摄取抑郁剂，其抑制5-HT和NE 回吸收能力均强于文拉法辛，对其他受体几乎没有亲和力。艾司西酞普兰是消旋体西酞普兰的S-异构体，是SSRIs 类抑制5-HT 再摄取最强者，它主要通过P4502C19 代谢，对CYP2D6 酶的抑制强度弱，受体作用简单，几乎没有药物配伍禁忌。有资料表明，艾司西酞普兰与精神病药物联用，无明显药动学相互作用［7］。本研究立足临床，对精神分裂症后抑郁患者在原有抗精神病药物治疗的基础上合并度洛西汀或艾司西酞普兰。经6 周的治疗，显示两种药物对患者抑郁症状均有较好疗效。组间显效率和有效率比较差异均无统计学意义，表明两组药物疗效相仿。

1 周末两组HAMD 评分与基线比较显著下降，并随着治疗时间的延长评分逐渐降低，说明两种药物都能够快速有效的控制精神分裂症后抑郁症状。这对降低自杀风险、提高后续治疗依从性起到积极有效的作用。两种药物的快速起效有利于提高患者的痊愈率，有研究表明治疗显效越快的患者，痊愈率越高［8］。组间同期比较差异无统计学意义，说明两种药物对抑郁症状的改善疗效相当，CGI-SI 分值的变化也证实了这一点。两组BPRS 各期评分结果与HAMD 的变化一致，说明合并抗抑郁药物患者抑郁症状好转的同时，精神症状改善。

生活质量作为评估精神分裂症患者损害程度和干预效果的重要指标之一，日益受到国内外学者的关注。它是从生理、心理、社会功能的角度全面评估临床疗效、功能水平和精神健康状况的一个重要指标。精神分裂症患者在社会功能、躯体角色和情绪角色功能方面表现生活质量低，精神症状越严重，生活质量越差［9-10］。SF-36 可较好的反应药物对生活质量的影响。6 周末，度洛西汀组和艾司西酞普兰组SF-36 评分均显著提高，说明两种药物在对抑郁症状改善的同时，生活质量明显提高，社会功能也显著改善，并且随着治疗时间的延长，生活质量进一步好转。

在安全性方面，两种药物的不良反应轻微，随着治疗时间的延长，经观察或对症处理均恢复或耐受，未影响治疗。

本研究在多个时点对观察指标进行了评估，表明度洛西汀和艾司西酞普兰均能快速、有效地促进精神分裂症后抑郁患者抑郁症状的缓解和精神症状的改善，疗效相当，安全性高，同时对远期生活质量的提高具有重要意义。

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