认知行为疗法用于抗精神病药物所致体重增加的Meta 分析

吴 庆 王 莹 朱道民 余家快 龚 粒 李 慧 储召学

近年来抗精神病药物已广泛应用于治疗精神分裂症［1］、情感性精神障碍［2］、孤独症［3］等精神疾病的治疗。非典型抗精神病药物能够改善精神疾病患者的认知功能缺陷，但其在临床应用中易引起体重增加和代谢综合征［4］，从而影响患者生活质量，易导致服药依从差和病情反复。研究者曾试用多种药物来改善抗精神病药物引起的体重增加，但目前尚无足够证据表明哪种药物存在确切效果［5］，且药物干预治疗可能增加药物不良反应的风险［6］，而非药物干预治疗则相对安全。有研究显示［7］，应用认知行为疗法干预服用抗精神病药物的精神疾病患者，可以有效降低患者的体重。本研究对采用认知行为疗法治疗抗精神病药物引起体重增加的随机对照研究进行荟萃分析，为临床非药物干预治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1 对象 ①认知行为疗法治疗抗精神病药物引起体重增加的随机对照试验(RCT);②患者符合中国精神障碍分类与诊断标准第3 版(CCMD-3)或国际疾病及有关健康问题分类第10 版(ICD-10)或美国精神病协会诊断与统计手册第4版(DSM-IV)诊断标准，接受抗精神病药物治疗;③原始文献样本大小及随访时间不限。排除标准:①重复发表的文献;②未标注具体数值的文献;③文献内容为方法学研究、Meta分析、系统评价。干预措施:研究组抗精神病药物联合认知行为治疗，对照组抗精神病药物联合健康知识宣教，两组治疗期间均不联用其他影响体重的药物或干预措施。结局指标:首要结局指标为体重(Body weight)，单位为千克(Kg);其次为体重指数(BMI)，单位为Kg/m2。

1.2 方法

1.2.1 文献检索 检索方式采用电子检索联合手工检索，电子检索的资料库包括MEDLINE、Cochrane 图书馆、中国学术期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库、中文科技期刊全文数据库(VIP)，文献检索年限为2000年1月-2012年12月。中文检索词包括:抗精神病药物、认知、行为、体重。英文检索词包括:Antipsychotic、Cognitive、behavioural、Body weight。根据不同资料库的特征分别进行主题词联合自由词、关键词进行综合检索。

1.2.2 文献筛选及质量评价 两名研究者评价研究的方法学质量，对研究的偏倚风险进行评价，内容包括随机分配的具体方法、分配的隐藏、随机化的实施人员、基线人口学和临床特征、盲法的应用、是否报告了失访及退出等，偏倚风险评估由两名研究者独立完成并交叉核对，如有分歧，则通过讨论解决。

1.3 统计处理 两位评价者分别独立完成预先设计好的数据提取表格，所提取的数据包括研究特征、研究设计及结局指标等内容。对于不一致处，相互查对是否有提取错误，出现意见分歧时经讨论后决定。采用RevMan 5.0 软件对所有收集的资料进行统计分析。首先对纳入研究进行异质性检验，采用Cochrane Reviewer＇s Handbook 5.0 推荐的计算12 进行异质性检验，当满足统计学同质性时(12≤50%)选用固定效应模型;当研究间存在统计学异质性时(12＞50%)，则选用随机效应模型估计合并效应量(ES)，合并效应量是指全部入组研究的某观察指标改变量的加权平均值，合并效应量大小时，连续型变量资料以加权均数差(WMD)或标准化均差(SMD)表示，并描述其95%可信区间(95%CI);最后进行统计推断，P＜0.05 为具有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入研究文献的基本情况 最终纳入6 篇认知行为疗法治疗抗精神病药物引起体重增加的随机对照试验［7-12］，共包括了295名受试者，其中研究组152名，对照组143名，见表1。

表1 纳入文献信息

2.2 Meta 分析

2.2.1 认知行为疗法对体重干预的Meta 分析 纳入全部6项研究，各研究结果间无统计学异质性(P=0.48，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示:研究组与对照组之间差异有统计学意义，治疗结束时研究组体重低于对照组［WMD=-1.83 Kg，95%CI(-2.79，-0.88)Kg］。敏感性分析显示，在排除1 篇［12］权重大的文献后，异质性检验表明，各研究结果间无统计学异质性(P=0.64，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示:研究组与对照组之间差异有统计学意义，治疗结束时研究组体质量仍低于对照组［WMD=-2.34 Kg，95%CI(-3.53，-1.15)Kg，P＜0.01］。

2.2.2 认知行为疗法对体重指数干预的Meta 分析 纳入全部6 项研究，各研究结果间无统计学异质性(P=0.24，I2=26%)，故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果显示:研究组与对照组之间差异有统计学意义，治疗结束时研究组体重指数低于对照组［WMD=-0.69 Kg/m2，95%CI(-1.04，-0.34)Kg/m2］。敏感性分析显示，在排除1 篇［12］权重大的文献后，异质性检验表明，各研究结果间无统计学异质性(P=0.25，I2=26%)，采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示:研究组与对照组之间差异有统计学意义，干预结束时研究组体重指数仍低于对照组［WMD=-0.84 Kg/m2，95% CI(-1.26，-0.41)Kg/m2，P＜0.01］。

3 讨论

精神障碍患者服用抗精神病药物易引起的体重增加和代谢综合征，尤其近年来随着非典型抗精神病药物广泛应用于临床［13］，患者罹患糖尿病、冠心病、高血压、脑卒中等心脑血管疾病危险性增加。多数患者服药后会出现食欲增加，出现无节制饮食行为，同时由于不健康的饮食结构和缺少运动，都是导致体重增加的原因［14］。广义上说，认知行为治疗属于行为改变技术，通过对患者实施系统结构化的认知行为治疗，使患者认识到自身存在的错误信念，并积极主动的寻求改变，加强对自身不良饮食行为的监控与矫正，督促患者主动监测体重，重新建立理性的认知模式和健康的行为方式。

本研究在系统收集认知行为疗法治疗抗精神病药物引起体重增加研究的相关文献和信息的基础上，将类似的多个独立、客观、真实的研究结果应用特定的Meta 分析方法进行定量综合，从而达到增大样本量的目的。结果显示，在干预治疗结束后研究组体重、BMI 均低于对照组。敏感性分析显示，在排除1 篇权重大的文献后，异质性检验表明，各研究结果间无统计学异质性，再行Meta 分析显示治疗结束后研究组体质量、BMI 仍低于对照组，说明敏感性低，基础Meta 分析结果稳健可靠。综上所述，通过最长24 周的6 项随机对照研究的Meta 分析，可以初步得出结论是，认知行为疗法能够改善抗精神病药物所致体重增加。

本研究是循证医学对认知行为疗法治疗抗精神病药物引起体重增加的积极探讨，为治疗精神障碍患者由于服用抗精神病药物引起的体重增加提供较为可靠的证据，但本Meta 分析亦存在局限性:①纳入研究数量相对较少，且只纳入正式发表的文献，未能检索到未发表的阴性结果文献和灰色文献，因此可能存在发表偏倚;②纳入文献存在随机方法和分配隐藏不清楚的问题，可能造成选择性偏倚;部分研究中未能很好的使用盲法，部分研究对失访者的原因未给予解释，没有做意向性分析将失访数据纳入研究，可能导致实施偏倚和测量偏倚;③纳入研究可能存在患者的年龄、性别比例、病程、入组前用药时间、用药种类、干预时间的不一致，同时临床干预过程，各研究所采用的认知行为操作指南缺乏一致性，因此虽然总体各研究间虽无统计学异质性，但可能存在临床异质性;④各研究干预时间偏短，未能对认知行为疗法的长期有效性做出分析。

今后的认知行为干预研究应该在扩大样本量的同时延长随访时间，以观察认知行为疗法对抗精神病药物所致体重增加的远期疗效，研究中可增加与肥胖及糖脂代谢有关的评价指标，详细报告随机分配序列的产生和随机方案的隐藏，尽可能应用盲法及意向性分析。有研究显示［15-16］，二甲双胍能有效控制出院精神障碍患者的体重增加及代谢综合征，因此有必要开展认知行为干预与药物干预体重增加的随机对照研究，积极评价非药物与药物干预的疗效和安全性。另外，有研究提示，认知行为疗法能够有效改善精神分裂症后抑郁，提高患者对治疗的依从性［17］。因此进一步的研究可以评价认知行为疗法在有效干预体重同时，对患者服用抗精神病药物依从性、疾病复发率、患者生活质量、自尊、主观幸福感及病耻感的潜在影响。

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