三级综合医院神经内科门诊患者焦虑抑郁状态特点

谭清澈 张家堂△ 崔荣太 徐全刚 邢小微 孙婷婷

焦虑状态和抑郁状态是综合医院最常见的精神卫生问题，可表现为情绪和躯体的症状。就诊于综合医院的患者往往以突出的躯体不适掩盖了情绪症状，加之医生对焦虑抑郁状态认识不足，造成漏诊及误诊，严重影响患者生活质量，造成医疗资源的极大浪费。本研究针对解放军总医院海南分院神经内科就诊的焦虑抑郁状态患者进行整体调查，分析三级综合医院神经内科就诊的焦虑抑郁状态患者的特点，以提高门诊医生对焦虑抑郁状态患者的识别，及早进行转诊及治疗，减轻患者痛苦。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年11月1 日-2013年3月31 日解放军总医院海南分院神经内科门诊就诊患者3857人，其中焦虑抑郁状态患者1684例，无焦虑抑郁患者2173例。排除标准:①精神或躯体严重功能障碍不能配合完成调查者;②拒绝签署知情同意书不配合调查者。

1.2 方法 调查期间在解放军总医院海南分院各神经内科诊室进行患者登记，以问卷调查方式登录患者信息。对就诊患者进行ZUNG 氏焦虑自评量表(SAS)及ZUNG 氏抑郁自评量表(SDS)评分，评估心理状态。国内外研究均显示焦虑状态、抑郁状态常同时存在［1-2］，因此本研究对焦虑抑郁状态进行共同研究。根据SAS 及SDS 评估结果，至少有1 种心理障碍即入病例组，无焦虑抑郁者入对照组。由于焦虑抑郁状态的患者通常主诉内容较多，为更好的反映综合医院神经内科就诊的焦虑抑郁状态患者临床特点，本研究仅记录统计患者4 项或少于4 项最主要的主诉内容。本研究属于流行病调查的断面研究，按就诊人次统计。该研究符合解放军总医院医学伦理委员会所制定伦理学标准，并得到批准。所有患者均被告知研究方法及目的，均获知情同意。

SAS 及SDS 是了解焦虑抑郁状态的自评工具，具有较高的信度及效度［3-4］，且简单易用，实用性强。由经过心理科培训的医生指导患者回答量表，文化水平较低患者采取问答方式。

自制登记表调查表包括基本信息、临床表现及就诊意向几个方面。基本信息包括患者性别、年龄、工作、就诊医院数目、就诊次数、就诊科室数。临床表现包括精神症状、神经系统症状、消化系统症状、呼吸循环系统症状以及其他临床表现。就诊意向包括神经内科药物治疗、心理科就诊及拒绝治疗。

1.3 统计处理 采用SPSS 17.0 软件进行统计分析。应用卡方分析及t 检验分别对定性数据及定量数据进行分析。取P=0.05 为检验标准。

2 结果

2.1 焦虑抑郁状态的患病率 研究期间解放军总医院海南分院神经内科门诊患者共3972人，参加本研究的患者数为3857人，其中1684(43.66%)例存在焦虑抑郁状态。经卡方分析，未参加本研究的患者与参加本研究患者在年龄、性别及职业分布上无统计学差异。

2.2 焦虑抑郁状态的人口学特征 见表1。中年、女性焦虑抑郁状态发病率较高，无业者与离退休人群亦为焦虑抑郁状态发病的危险人群。

2.3 焦虑抑郁状态患者的临床特点

2.3.1 既往就诊情况 至我院神经内科门诊焦虑抑郁状态患者既往就诊次数、就诊医院数及就诊科室数均高于无焦虑抑郁组患者，见表2。焦虑抑郁状态患者中就诊医院超过3个以及4个的患者分别有995(59.08%)名和585(34.74%)名，平均每个焦虑抑郁状态患者就诊于4.66个科室，就诊超过5个科室的焦虑抑郁状态患者有661(39.26%)名。

2.3.2 临床表现 焦虑抑郁状态患者主诉内容明显多于无焦虑抑郁组患者。焦虑抑郁状态患者平均有3.06 项主诉，高于无焦虑抑郁组患者的1.82个(t=3.24，P=0.03)。主诉内容以失眠最多，头痛、头晕、肢体无力、发麻次之。神经内科门诊焦虑抑郁状态患者以轻、中度焦虑抑郁状态多见，见表3。

表1 焦虑抑郁状态患者与无焦虑抑郁患者人口学特征比较(n)

2.4 治疗意向 多数焦虑抑郁状态患者能配合治疗，以选择神经内科给予药物治疗者多见。只有极少部分拒绝治疗，见表4。

表2 焦虑抑郁状态患者与无焦虑抑郁患者既往就诊情况比较(±s)

表2 焦虑抑郁状态患者与无焦虑抑郁患者既往就诊情况比较(±s)

表3 焦虑抑郁状态患者临床特点

表4 焦虑抑郁状态患者治疗意向［n(%)］

3 讨论

3.1 三级综合医院神经内科门诊患者焦虑抑郁状态患者发病率 三级综合医院神经内科门诊患者中，43.66%存在不同程度的焦虑抑郁状态，这要高于既往的一级以及二级［5-7］医院报道。原因可能为:①三级医院患者多病情较复杂，已承受长期病痛折磨，易发生焦虑抑郁状态;②焦虑抑郁状态患者对一、二级医院不信任，认为三级医院较前两者可靠，倾向选择三级医院就诊;③三级医院神经内科医生对焦虑抑郁状态识别能力高于一、二级医院，能够及时识别出焦虑抑郁状态的患者。

3.2 三级综合医院神经内科门诊患者焦虑抑郁状态患者人口学特征 中年女性为焦虑抑郁状态的高危人群，这与既往的研究类似［8-9］，可能与激素分泌情况、思维方式、心理特点以及社会角色有关。

传统观点认为，现代社会，由于生活节奏加快，人们工作学习压力增大，精神高度紧张，导致了焦虑抑郁状态患者的增多。而本研究发现，无业及退休人员约占焦虑抑郁状态人群的50%，体力活动较少的管理人员亦占有较高的比例(12.65%)。这说明没有适当的压力和动力，没有适当的体力活动也会引起焦虑抑郁状态的发生。在普通人群中，规律的体力活动对人们心理状态调节有益，能够帮助调整焦虑及抑郁状态［10］，减小生活中不良事件对情绪的影响［11］。国外曾有学者进行文献总结，发现即使是轻微的体力活动对降低抑郁状态的发生也有一定作用［12］。因此，建议无业者或退休人员每天保持一定运动量，以预防或辅助治疗焦虑抑郁状态。

3.3 三级综合医院神经内科门诊患者焦虑抑郁状态患者临床特点

3.3.1 反复就医 患者至我院神经内科就诊时，已在多家医院就诊。部分患者至我院后，同一天就诊于3个以上科室。焦虑抑郁状态患者对自身疾病关注度较高，不相信阴性检查结果，不愿意接受焦虑抑郁状态的诊断，同时担心药物副作用，需频繁更换医生以寻求保证，是患者反复求医的最重要原因。由于大多数焦虑抑郁状态患者存在躯体不适至综合医院就诊，内科医生对焦虑抑郁状态认识的不足以及没有充分的时间仔细询问病史，导致焦虑抑郁状态误诊及漏诊，患者得不到及时的诊治，拖延病程，也是导致患者多次就诊的重要原因。症状累及多个系统，是患者就诊于不同科室的主要原因。

3.3.2 主诉内容多 有一半以上(59.08%)焦虑抑郁状态患者主诉内容超过3 项，1/3 以上(38.90%)超过4 项。除神经系统外，最常见合并精神症状、消化系统症状及呼吸、循环系统症状。

失眠在焦虑抑郁状态患者症状中占有最高比例(78.5%)。这与国内相关研究结果相类似。焦虑抑郁状态是引起失眠的最常见原因，失眠也会引起精神心理发生改变，两者常相互促进，形成恶性循环。失眠的程度与焦虑抑郁状态的严重程度呈正相关［13］。两者的共同机制在于:①中枢神经系统内5-HT 含量的减少，而5-HT 涉及情感、睡眠、警觉、记忆和食欲的调节。这也是5-HT 再摄取抑制剂治疗焦虑抑郁有效的生理机制［14］。②中枢神经系统褪黑素减少［15］。③去甲肾上腺素水平降低等。

头痛［16］、头昏及肢体发麻、无力等神经科相关主诉在神经内科门诊焦虑抑郁状态患者最常见，也是患者至神经内科就诊的主要原因。患者通常主观感觉异常，客观查体及辅助检查无明显异常，且症状不能或不能完全用某种器质性疾病解释。

3.3.3 关注无意义检查结果 焦虑抑郁状态患者往往特别关注既往一些无意义、与临床症状无关甚至不符合检查原理的检查结果，并坚信这些异常是引起自身症状的原因。对三级医院神经内科医生所做的结果解释有一定怀疑态度，要求医生反复解释，并不断强调既往诊断相关疾病。这些结果包括颈椎退行性病变、脑血管痉挛、脑灌注不足、颅内散在缺血灶、脑动脉硬化等，患者通常将这些结果与头痛、头昏沉感联系。用该类无意义甚至错误的检查结果解释躯体不适在焦虑抑郁状态患者中多见，可能有以下几个原因:①焦虑抑郁状态患者长期承受病痛折磨，内心痛苦，求医心切，因此关注每一项异常的检查结果;②医生对这些结果不合理的解释也是导致患者产生错误认识的重要原因;③种种原因导致颈椎病、脑血管痉挛等诊断在我国群众中所受关注度较高，甚至部分患者在体检或其他偶然情况下发现以上异常导致过度担忧，引起焦虑抑郁状态。

3.3.4 其他 临床观察，焦虑抑郁状态患者还具有以下一些特点:对自身疾病的发展过程能清楚回忆，携带的以往治疗资料整理有序，对自身疾病有一定的观点，内心痛苦，容易落泪，反复询问同一个问题，甚至记录与接诊医生的谈话，对医生的建议及治疗方案反复推敲，仔细研究药品说明书，尤其关注药品副作用等。

3.4 三级综合医院神经内科门诊焦虑抑郁状态患者治疗意向 除了极少数患者(1.60%)拒绝接受治疗外，其余患者均接受药物治疗或(和)心理科治疗。这可能与本研究应用了量表检查有客观焦虑抑郁状态证据，医生有较充足的理论知识及良好耐心的解释有直接关系，同时与患者求治欲望强烈有关。

多数患者采用神经内科药物治疗，拒绝到心理科就诊，这与患者心理知识缺乏，受传统观念影响，认为存在心理问题会被人歧视有关［6］。因此，三级综合医院内科医生应注意谈话技巧，既要充分解释病情，又要注意患者感受，让其认识到心理疾病是一种普遍存在的可治疗的疾病，以减轻对诊断的抵触及病耻感，更容易接受治疗。

综上所述，三级综合医院神经内科就诊患者中，存在焦虑抑郁状态的患者比例高，当患者为中年女性、无业，有反复求医、无法用躯体疾病解释的多项主诉内容以及其他焦虑抑郁表现时，应高度怀疑为焦虑抑郁状态，要有针对性的询问相关病史。由于此类患者在三级医院神经内科依从性较好，倾向于选择药物治疗，神经内科医生应该提高诊断水平的同时提高治疗水平，才能真正解决患者焦虑抑郁状态的困扰。对于接受转诊治疗的患者及时转至心理科就诊，对于拒绝转诊患者及时给予药物治疗，尤其是对于较严重的甚至存在自杀倾向的焦虑抑郁状态患者，应积极的进行转科治疗，拒绝转科者予药物治疗的同时与患者家属交待病情，告知其应密切看护患者以防止意外发生。

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