复合支付体系下医院财务管理建议

苏永萍

摘要：随着医改的深入，作为医改重要内容之一的医保支付方式不断发生重大变化，对医院财务管理的影响越来越大。为降低医保支付方式对医院财务管理的负面影响，减少医院损失，医院应主动适应医保支付方式，采取有效措施，加强财务管理，控制财务风险。通过分析不同医保支付方式的优缺点、相关利益方对支付方式的不同选择、不同支付方式对医院财务管理的不同影响，提出医院应采取建立质量控制体系、建立医保管理绩效考核、控制采购成本、加强成本核算、建立与医保谈判机制等一些财务管理措施，改进医院财务管理，维护医院的正当利益，促进医院的持续健康发展。

关健词：医保支付方式 医院财务管理

一、不同医保支付方式对医保经办机构和医保定点医院的不同影响

医保支付方式主要有：按服务项目支付、总额预付制、按病种支付、按人头付费、按服务单元付费、按按疾病诊断分类定额预付制（DRGs）支付等。这些支付方式可大概分为三类：一类是按单个服务项目付费的项目支付方式，如按服务项目支付方式；一类是按服务数量付费的定额付费方式，如按病种、按人头、按服务单元、DRGs支付等付费方式；一类是总额预付方式，即基于项目付费并结合总额控制的一种复合支付方式。

（一）项目支付方式

对于医院来说，在医疗服务价格政策相对合理的前提下，医院医疗资源消耗可通过服务项目收费获得补偿，收支配比，便于管理，也便于新技术新项目的推广运用；对医保经办机构来说，医疗总费用不可预计，医疗服务项目繁多，审核量大。

（二）定额付费方式

有利于提高医院的医疗质量管理以及诊疗水平，有助于提高病案管理质量，有效控制医疗费用的不合理上涨，遏制乱收费。较强的定额约束增强了医院主动控费意识，医保经办机构可准确预测费用支出，控制医疗费用上涨，结算简便。但支付标准统一、固定，轻、重患者支付标准一样，医院收治重患者存在财务风险。如按病种支付方式由于未考虑患者年龄、手术与否、并发症和合并症等个性化因素，对超过定额费用标准的危重急症患者等个性化治疗方案所消耗的医疗资源不作补偿。如果不根据病人个人风险进行调整，高、低风险人群不容易区分，收治疑难重症患者财务风险大。目前定额费用的测算是基于项目收费，项目收费标准在实施一段时间后会渐渐偏离成本，影响医院的收入。同时限制新技术开展、增加医院管理压力和难度。

（三）总额预付方式

由于医保经办机构合理确定医疗费用总额有难度，一般采用逐年递增的方法，比较简单。医保经办机构可以预计医疗总费用， 做到“收支平衡”。医院被动接受费用总额，对超总额扣款心中无数，存在效益风险，极大增加了财务管理难度，也限制了新技术新项目的使用。但医院主动控费意识增强，控制效果明显，管理成本较低。

二、医院和医保经办机构对医保支付方式的不同选择原则

（一）医保经办机构、医院、参保人员三方出于医药费用控制的不同目的和不同支付方式对三方不同的激励和和制约作用决定了各自对支付方式的不同选择

医保经办机构、参保人员更多的考虑以较低的付出得到较好的服务，而医院则由于财政补偿有限，更多地考虑在满足病人需要的前提下，医疗资源的消耗能得到合理的补偿，并有适当的盈余，来保证医院发展和职工待遇改善所需的经费。对医保经办机构来说是管理成本低、控费效果明显的支付方式，对医院来说是相反的作用，增加了管理难度、增加了成本。医院会倾向选择付费价格合理并有盈余、管理方便的支付方式，如按服务项目付费和总额预付制。而医保经办机构则更愿意选择费用低、管理简单的方式，如按病种支付、按服务单元付费、按人头付费等。这种不同选择，是一种利益博弈。由于考虑到医院存在诱导病人消费的问题，在支付体系设计中考虑成本分担机制时，医保经办机构会更多的偏向考虑让医院承担较多的成本，更加大了医院的财务风险。

（二）医院在医保支付方式选择上存在被动性

任何支付方式的组合和选择都必须符合医疗保障制度的内在要求，与经济发展水平、制度设计、社会承受能力、文化背景相适应。由于每种支付方式都有优缺点，单一的费用支付方式难以达到预期效果，建立复合支付体系是发展趋势，能减少单个支付方式的负面影响，而保留综合优势，便于管理，有利于降低费用。目前已建立了以项目支付方式为基础，以总额预付方式为形式，融合按病种支付、按诊次等互为补充的复合式支付体系。在目前情况下，不管采取何种支付方式，主动权在医保经办机构，在政府，而医院没有话语权，只有被动按受。

（三）不同支付方式决定了医院财务管理方法的不同

由于每种支付方式对医院的影响是不同的，采取何种支付方式不是由医院决定的，因此医院对不同支付方式采取的财务管理应对措施显得尤为重要。医院应认真分析不同支付方式对医院的不同影响，采取不同的管理措施。目前采用的复合支付体系需要医院采用综合财务管理方法，克服单个财务管理方法的片面性，才能取得综合管理效益。

三、复合支付体系下医院财务管理措施

（一）医院应提高、改进思想认识，变对立、排斥为主动适应医保支付政策

医保支付政策由政府财力决定，医保经办机构要把有限的财力管理好、用好，医院作为重要的利益一方，对医保费用的管理有义不容辞的责任，不因医保支付方式对医疗行为的约束而产生抵触，随着医保覆盖面的扩大，医保病人是收入主要来源，医院必须高度重视医保费用的结算。变被动适应、主动参与。医生除了会看病，吃透医保支付政策，还要关心病人的费用

（二）建立质量保证体系，保证按定额付费的服务项目内容不打折扣

利用现代信息技术手段，建立一套工具化平台，确定监控点，对服务项目监控。如在按DRG付费方式下，先对按DRG付费的病种设立标准临床路径，病人治疗过程中的实际路径借助软件与标准临床路径自动校对，及时发现不合理收费，如有偏离，及时提醒，医生可根据实际病情选择是否坚持偏离或纠正偏离，建立偏离分级审批制定。医院内部医保管理部门定期对定额付费项目进行统计费用分析，反馈临床。这样，既保证定额付费项目服务内容不减少，又能兼顾实际病情。医院还应加强组织管理，组织专人队伍，对医保工作进行日常监督管理。endprint

（三）建立内部评估考核激励机制，将医保管理指标纳入考核

首先应控制收入结构。在定额付费方式下，完成同样的服务项目成本越低越好，必须控制药品、耗材等高成本项目收入在医院总收入的比例，考核体系中加大对药品比例、耗材比例、工作量、医疗服务质量、费用偏离率等指标的权重，并与医生收入分配挂钩。其次是加大奖惩力度。对定额付费方式下费用控制好的医生给予奖励，对医保费用不合理超定额部分给予处罚。目前许多医院对医保指标考核时，只要达标就行，对于比达标做得更好的则没有相应的奖励，医生的控制医保费用、降低成本的积极性不高。对发现的不合理检查治疗等问题，要加大扣罚力度，通过经济奖惩的手段合理控制科室医保费用。

（四）加强采购管理，控制物耗成本

物资消耗是医院成本中除了人力成本以外的最大消耗。不管是采用定额付费方式还是按服务项目付费，物耗越低，效益越好。加强采购环节的管理，在满足使用的前提下，尽量采购质优价廉的物品。坚持采购公开、公平。物品消耗领用最好能采用记帐消耗方式，或采用定额或定率的消耗方式。

（五）加强成本核算，合理确定价格

按病种付费等定额付费方式基本核心原理就是合理成本，目前大多数病种成本是按照历史的数据，按临床路径确定的服务项目收费价格相加确定，而历史数据是有问题的，补偿机制扭曲，价格不合理，把过去不合理的东西算出来的病种成本肯定不合理。目前物价管理部门制定的价格至少五年以上不变，背离成本较远。医院一方面要与物价部门沟通建立价格与成本联动机制，使价格更好地接近成本。另一方面，按财政部，卫生部的要求，建立并加强成本核算，准确计算出项目、病种、均次的实际医疗资源消耗，做到心中有数，为医保支付方式和定额的制定提供可靠依据。

（六）争取建立与医保经办机构关于医保支付方式、价格政策谈判机制

医院在结算价格的确定、预付费额度、控费后节约部分、信息沟通等方面与医保协商，确保医院利益。

1、应与医保经办机构协商结算价格的制定方式，兼顾医院效益和病人安全

医院和医保经办机构要协商建立和实施统一的诊疗规范体系和疾病分类体系， 建立科学的临床路径， 为规范、监管医疗行为和制订支付标准提供科学依据。协商确定合理的临床路径定价方法，兼顾医保经办机构、医院、病人三方利益，控制医疗费用，保证医疗质量。临床路径定好以后算价格，还是先算好价格再支撑临床路径，结算价格不一样。如果是按照临床路径来付钱，医院定的临床路径就是更加安全，更加的有效，但会忽略经济和适宜性，而医保经办机构希望经济适宜；如果医院把钱先定下来，医保经办机构就希望你更有效，更安全，医院自然更加考虑经济适宜。临床路径表面上看是一个技术问题，质量问题，其实背后是一种利益机制，医疗机构应与医保经办机构协商结算价格的制定方式，一方面要坚持合理检查治疗，不浪费，另一方面要与医保经办机构争取病人的安全性，降低医疗风险，克服医保经办机构片面控制医药费而忽视病人安全、质量而增加医院压力的现象。协商推广使用更加公平、科学、合理的支付方式，如DRG付费方式。DRG付费方式它综合反映病种的严重程度、预后、治疗难度、医疗服务强度及资源消耗程度。医院能够得到较合理的医疗资源消耗补偿，自觉控制费用，降低成本，使复杂的医疗支付标准化，对三方来说相对合理、公平。

2、应与医保经办机构协商信息公开途径和方式，促进医保资金预算指标分配的公平性与合理性

医院作为医保资金管理中重要的利益一方，一方面要加强内部管理，配合管好用好医保资金，接受医保经办机构的监督，同时也有权要求医保经办机构公开预算指标分配信息，接受医院的监督。通过与医保经办机构协商信息公开途径和方式，促使医保经办机构费用预算管理工作机制逐步转变，搭建公开工作平台，使预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，进一步提高预算分配结果公平性与合理性，不断提高资金的使用效率。

3、应与医保经办机构协商预付费额度，确保医院资金周转，降低资金成本

医保经办机构在预付费额度支付方面随意性很大，有的只预付总额的30%-50%，额度小，严重影响医院的资金周转。医院只好欠供应商的货款，医院就拿不到现金折扣，增加了运行成本，更有些医院影响了职工工资的发放。医院应尽最大努力与医保沟通提高预付比例，降低资金成本，保证医院正常运转。

4、应与医保经办机构协商定额结算超支与节约部分的处理方法，保证医院合理利益

双方协商实行定额付费后，医疗机构控费后节约部分怎么办？目前实行定额付费结算时，超支不补，节约按实结算的办法，医院积极性不高。不管超支还是节约，均应与医保经办机构协商按定额结算比较合理，保证医院合理利益。

5、医院要克服在与医保经办机构谈判的消极性

有的认为由于有总额控制，有政府撑腰，谈也没用，谈与不谈一个样。但如果医保费用长期控制在低水平，医院的各种消耗得不到弥补，医院的新技术引进、设备的更新、工资发放、资金周转都会受影响，医院的再生产能力遭到破坏，最终受害的是病人，这也违背了医疗保险的改善民生初衷。因此，医院应站在“为了病人”的高度，以历史的使命感和高度的责任心，和医保经办机构进行艰难的商谈，把医保支付方式对医院的负面影响降到最低，促进医院健康持续发展。

参考文献

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