双侧输卵管切除与双侧输卵管阻塞对体外受精－胚胎移植结局影响的系统评价

陈力，李爱斌，曹景云，沈兰，牛婷

（武汉大学人民医院生殖中心，武汉 430000）

不孕症是育龄妇女常见的疾病之一，可由多种原因引起，如输卵管发育不全、炎症阻塞、盆腔粘连、多囊卵巢综合征（PCOS）等，而其中输卵管因素不孕占女性不孕的25%～35%［1］，在女性不孕因素中居首位，且有增高趋势。在辅助生殖技术出现前，对输卵管性不孕的治疗主要是通过手术治疗，包括输卵管粘连分离术、输卵管近端离断远端造口术、输卵管吻合术等；不同的术式可能会对术后患者的卵巢功能、反应和妊娠结局等造成不同的影响，如众多学者指出：与双侧输卵管切除的患者相比，输卵管结扎或者阻塞的患者其输卵管系膜仍保留，避免了损伤输卵管系膜内血管，保持了卵巢良好血供，从而改善卵巢储备功能［2－4］。周灿权 等［5］和王梅梅 等［6］也 认为输卵管切除术影响卵巢血供，导致整个卵泡储备池的削弱。本文采用Meta分析法对目前已发表的相关文献进行分析，比较双侧输卵管切除与阻塞对IVF－ET结局的影响，以评价在IVF－ET前输卵管不同病变处理方式对临床结局的影响。

资料与方法

一、检索策略

中文检索词包括：输卵管切除，体外受精－胚胎移植（IVF－ET）；输卵管阻塞；双侧输卵管积水，IVF－ET；体外受精－胚胎移植。英文检索词包括：hydrosalpinx；bilateral tubal blockage，IVF－ET；salpingectomy。计算机检索范围包括2000～2013年数据库：万方数据库、中国期刊全文数据库CNKI、维普数据库、VIP、PubMed、Ovid数据库。文献检索策略采用计算机网络检索系统进行关键词检索。

二、文献筛选

由2名评价者以互盲方式独立浏览题目和摘要选择相关文献，找出相关的全文进行筛选，而后进行交叉核对，意见不一致时通过讨论或征求第3位评价者意见解决。

三、文献选择标准

1.纳入标准：（1）研究类型：涉及采取试管助孕方式之前行双侧输卵管切除与双侧输卵管阻塞对比的随机对照研究及回顾性研究，语言限定为中文或英文。研究对象基线有可比性。（2）研究对象：因输卵管因素行IVF－ET的不孕症女性，所纳入患者年龄无显著性差异（P＝0.1）。（3）所纳入文献中的干预措施：研究组行双侧输卵管切除治疗，对照组行双侧输卵管结扎或双侧输卵管阻塞未行处理或近端结扎（或阻断）远端造口治疗，且促排卵方案均为常规长方案。（4）研究内容及比较指标：促性腺激素（Gn）用药量；Gn用药时间；获卵数；临床妊娠率。

2.排除标准：（1）排除会议报告、综述、指南；（2）排除对同一人群重复报道文献，重复发表文献；（3）数据无法利用的文献；（4）排除采用超长方案或其他方案降调节的超促排卵比较的研究。

四、数据提取及文献质量评价

质量评价标准参照Cochrane library有关治疗评价的要求标准，参照有6条标准：（1）随机方法是否正确；（2）分配是否做到隐藏；（3）是否采用盲法；（4）基线是否具有均衡性；（5）有无失访、退出，失访率是否超过20%；（6）如有失访和退出，两组失访人数是否均衡，是否采用ITT（intention to treat）分析。据此将纳入文献质量分为A、B、C三级：完全满足以上各条标准，发生各种偏倚的可能性最小，为A级；1条或多条部分满足以上标准，发生各种偏倚的可能性较大，为B级；完全不足以上各条标准，发生各种偏倚的可能性为高度，为C级。其它参考因素包括是否为多中心研究、两组间基线是否一致、是否存在混杂因素与交互作用及统计处理方法。

纳入文献的一般情况：中英文文献共检验出207篇有关的相关文献，经过阅读题目和（或）摘要后剔除明显不符合纳入标准的文献。然后查找全文阅读和质量评价后，进一步剔除重复发表、交叉和不符合纳入标准的文献，最终纳入11篇合格的文献［7－17］，共1 973例患者。纳入研究的一般情况及质量评估详见表1和表2。

表1 纳入文献研究基本情况比较

表2 纳入文献的质量评价

五、统计学分析

对本研究结果采用RevMan5.2统计学软件进行统计学处理。二分类变量采用PetoOR表示，连续变量则用加权均数差（WMD）表示，所有评价指标均给出95%CI（检验水准为α＝0.05）。文献间异质性采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。同时，采用I2判断异质性，当I2＞50%时，认为纳入研究间存在较大异质性。对无异质性的数据，采用固定效应模型处理；对有异质性者，分析异质性产生的原因，并采用亚组分析和灵敏度分析处理。对无法消除异质性的文献，采用随机效应模型合并分析或仅作描述性分析。

结 果

一、双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组使用Gn用药量的比较纳入的11项研究中，6项研究比较了双侧输卵管切除患者与双侧输卵管阻塞患者在促排卵治疗中使用Gn药量（单位：支）。各项研究间经检验存在异质性（I2＝63%，P＝0.02）。采用随机效应模型进行Meta分析结果表明：两组Gn用药量差异无统计学意义［WMD＝2.13，95%CI（－0.27，4.53），P＝0.08］。偏倚分析漏斗图不对称，可能与纳入文献较少有关（图1、2）。

二、双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组Gn用药时间的比较

本组纳入的11项研究中，共有10个研究对双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组Gn用药时间（d）进行了统计学分析。各研究间经检验无异质性（I2＝42%，P＝0.08）。采用固定效应模型进行 Meta分析结果表明：两组Gn用药时间上差异有统计学意义［WMD＝0.19，95%CI（0.00，0.38），P＝0.09］（图3），双侧输卵管切除组较双侧输卵管堵塞组Gn用药时间更长。偏倚分析漏斗图不对称，可能为样本研究质量较低，且存在发表偏倚（图4）。

图1 双侧输卵管切除组与双侧输卵管堵塞组Gn用药量比较的Meta分析图

图2 双侧输卵管切除组与双侧输卵管堵塞组Gn用药量比较的漏斗图

图3 双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组Gn用药时间比较的Meta分析图

图4 双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组Gn用药时间比较的漏斗图

三、双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组获卵数的比较

所纳入11项研究中，其中10项研究对双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组获卵数进行了统计学分析。各项研究间经检验存在异质性（I2＝92%，P＜0.00001）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果表明：两组获卵数上差异有统计学意义［WMD＝－2.18，95%CI（－4.20，－0.17），P＝0.03］（图5），双侧输卵管切除组获卵数少于双侧输卵管阻塞组。偏倚分析漏斗图不对称，可能与纳入样本少，且存在发表偏倚有关（图6）。

图5 双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组获卵数比较Meta分析图

图6 双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组获卵数比较的漏斗图

四、双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组妊娠率的比较

11项研究中其中9项研究比较了双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组妊娠率。各项研究间经检验无异质性（I2＝0%，P＝0.97）。采用固定效应模型合并分析。Meta分析结果表明：两组在妊娠率上差异无统计学意义［WMD＝0.95，95%CI（0.75，1.21），P＝0.70］（图7）。偏倚分析漏斗图基本对称，说明无发表偏倚（图8）。

图7 双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组妊娠率比较Meta分析图

图8 双侧输卵管切除组与双侧输卵管阻塞组妊娠率比较的漏斗图

讨 论

IVF－ET技术虽然给输卵管性不孕患者带来福音，但输卵管性不孕症患者未行病变输卵管处理直接行IVF后妊娠成功率仍较低。目前针对IVF－ET术前输卵管病因的处理，临床上有不同的处理方式，不同的处理方式对妊娠结局会造成不同的影响，因此，对输卵管因素处理方式的选择应根据患者的自身情况而定。目前，临床上对输卵管手术或者保守性输卵管手术对于卵巢功能及生育的影响尚存在争议，本组资料研究了双侧输卵管切除患者（有明确手术史）与双侧输卵管阻塞（经腹腔镜或子宫输卵管造影检查证实）患者行IVF－ET的临床结局，结果显示双侧输卵管切除患者在IVF－ET治疗过程中Gn用药时间较双侧输卵管堵塞患者明显增多，获卵数显著减少，Gn用量及妊娠率则无明显差异。从解剖结构上讲，主要是由于卵巢的血运主要来自子宫动脉自宫角分出的卵巢支和卵巢动脉在输卵管－卵巢系膜内吻合组成的动脉弓，若行输卵管切除术则很容易损伤此动脉弓，从而导致同侧卵巢的血液供应减少，影响促排卵过程中卵泡的发育及获卵数［18］。本文将因双侧输卵管积水行近端输卵管结扎（或阻断）远端造口的患者纳入双侧输卵管阻塞组，因输卵管近端结扎加远端造口整形术虽然使局部血流阻力轻微增加，但其与切除术相比，并未对卵巢动脉血流和卵巢功能造成不良影响［19－20］，造口术不仅保留了输卵管，而且引流了输卵管积水，从而避免积水对IVF－ET结局产生的负面影响。

两组在妊娠率上无显著性差异，本文是将双侧输卵管结扎或阻塞未处理或者输卵管积水并行近端输卵管结扎（或阻断）远端造口治疗的患者纳入一组，因相关文献中未提及造成输卵管阻塞的原因，例如输卵管积水对妊娠有负面影响，导致种植率和临床妊娠率［21－22］也可能会发生偏倚。纳入文献存在发表偏倚，一般与所募集到发表的阳性结果文献相对较多及样本量少有关。部分研究［9－17］未采用随机方法及未采用正确的随机和隐藏方法，可能造成选择性偏倚；纳入研究未采用盲法导致实施偏倚和测量偏倚也在所难免。但也有相关研究认为输卵管切除后虽然会降低卵巢储备功能，在促排卵后使卵泡和获卵数减少，但卵子和胚胎质量未受明显影响，故不会影响单次临床妊娠率［23］。本次荟萃分析也提示双侧输卵管是否切除对单次妊娠率无显著性影响（P＝0.7），故临床医师应根据患者情况来决定是否需要切除双侧输卵管从而保证临床成功妊娠率。

双侧输卵管切除增大了促排卵时期Gn用药时间，减少了获卵数，但不影响Gn用药总量与IVFET单次临床妊娠率。但值得注意的是获卵数的减少会导致冻存胚胎移植数目的减少，从而降低累计妊娠率。输卵管切除术影响卵巢的血供进而影响卵巢储备功能和控制性促排卵的反应性，而输卵管近端结扎（或阻断）远端造口术这种术式本身不影响卵巢储备。因此对于行辅助生殖技术前处理输卵管病变时应尽量缩小手术范围，切除病变输卵管时应尽量远离宫角，尽可能保留输卵管系膜，避免了损伤其系膜内血管，从而保持卵巢良好血供，改善卵巢储备功能，增加IVF－ET的成功率；同时，切除病变输卵管应考虑到IVF后残端发生异位妊娠的可能性，传统上因输卵管妊娠或者积水而行输卵管部分切除术多保留了输卵管峡部与间质部，残端长约1～2cm，且残留的输卵管越长，发生残端输卵管妊娠的可能性越大。因在IVF周期中，通常是在采卵后3d行胚胎移植术，而在自然周期中，此时的配子仍在输卵管中，故移植入宫腔的胚胎会游走至残端输卵管，又因残端输卵管解剖结构及功能的改变不能将胚胎输送到宫腔种植而致残端输卵管妊娠，严重者会致使大出血而威胁生命，这是我们不可忽视的危险因素。为了避免残端输卵管妊娠的可能性，在IVF－ET前行病变输卵管切除时应在宫角处将患侧输卵管完整切除，但这又会影响同侧卵巢的血供进而影响卵巢功能，故对于伴有输卵管积水的患者，IVF－ET前行输卵管近端结扎远端造口是最有利的，不仅保留了卵巢血供，引流了对胚胎有毒性作用的积水，而且避免了残端异位妊娠的发生。对于较大的炎症性厚壁性输卵管积水，为了提高活产率，应将患侧输卵管完整切除。因此，对于拟行IVF－ET且合并有输卵管疾病的患者，临床医生应该综合分析，选择合理的术式并规范操作，尽可能地改善妊娠结局。鉴于纳入的文献质量低，且纳入的研究还较少，未控制混杂因素对结局的影响，故建议开展大样本、多中心、规范科学的高质量随机对照试验及研究，以进一步验证该结论的准确性。

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