宫腔镜在宫腔因素不孕不育症诊治中的应用

曹兴凤，王蔼明，赵勇，李敏

（1.中国人民解放军海军总医院，北京 100048；2.安徽医科大学，合肥 230032）

近几十年来，不孕不育症发生率呈上升趋势，据报道不育症的发生率约为10%～15%［1］，而不孕不育在我国也是一个日益严重的问题，2013年中国人类发展报告的数据显示，在纳入调查的4千万中国人中，不育症发生率为12.5%，且数量还在不断增加。据不完整数据显示，仅在2011年，在我国200多个生殖中心就有18万个新鲜的体外受精（IVF）周期［2］。在不孕症的原因中，子宫性不孕占女性不孕症的30%～40%，其中子宫异常因素在女性不孕症病因中约占25%［3］，子宫腔解剖结构和子宫内膜功能的异常，影响受精卵着床而引起不孕或妊娠后流产［4］。目前，在不孕症诊治过程中，宫腔结构及其内膜的异常备受关注，它是不孕症诊治过程中的一大难题，故我们需了解宫腔及子宫内膜的状况及其发生的病变。宫腔镜检查是近数十年来逐步得到推广应用的妇科内镜新技术，其优点不但可以诊断宫腔及其内膜的异常情况，还可同时在直视下对病灶进行处理。随着技术的发展，当今宫腔镜不仅是诊断和治疗宫腔病变的简单、安全、方便和经济的方法，而且对子宫内膜疾病亦有较高的诊断和治疗的成功率，可高达85%［3］。因此，宫腔镜已成为女性不孕不育症检查和治疗的常用手段之一。本文拟对2012年6月至2013年8月432例在我院生殖中心就诊的不孕不育症患者进行宫腔镜检查，并探讨其在不孕不育症诊治中的作用。

资料与方法

一、一般资料

选择2012年6月至2013年8月在中国人民解放军海军总医院生殖中心就诊，并进行宫腔镜检查的不孕不育症患者，经入选和排除标准筛查后，最终有432例纳入数据分析。

1.入选标准：婚后正常同居1年以上，并未采取任何避孕措施；男方精液检查结果正常，排除男方因素引起的不育症；不明原因不孕症：通常指为了明确诊断而进行常规的所有检查，如排卵检测、输卵管通畅性和精液分析，检查结果均正常的不孕不育夫妇；近半年未使用过激素类药物。

2.排除标准：排除伴有严重心肝肾等重要脏器疾病的患者；排除伴有严重血液系统疾病的患者；排除盆腔感染活跃期患者，包括生殖器疱疹；排除已知的宫颈癌或宫体癌患者。

二、分组

分为原发性不孕组和继发性不孕组，其中原发性不孕组（原发组）128例，平均年龄（30.47±4.67）岁；平均不育年限（3.91±3.14）年；继发性不孕组（继发组）304例，平均年龄（32.23±4.35）岁，平均不育年限（2.64±2.77）年。

所有入选的患者均签署了知情同意书。

三、宫腔镜检查回顾

1.术前检查：术前常规行阴道超声、妇科检查、白带、血常规、免疫四项、乙肝、凝血及心电图检查，除阴道超声结果异常外，其余结果均正常，无手术禁忌证，方可进行手术。

2.方法：采用日本Olympus公司生产的成像系统、监视系统、直管式硬性宫腔镜，以5%葡萄糖作为膨宫液，膨宫压力70～110mmHg，流速为200～300ml／min。所有患者于月经干净后3～7d（周期紊乱者选择在阴道流血停止或减少时、闭经患者可选择任何时间段）由固定医师进行检查。患者排空膀胱，静脉麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，妇科内诊确定子宫位置及大小。先用窥阴器暴露子宫颈，并对阴道和宫颈进行消毒，再用宫颈钳钳夹宫颈，除特殊情况外，无需扩宫棒扩张宫颈，将检查镜植入阴道内，待膨宫满意后作全面检查。先检查子宫颈管，再顺序观察宫腔四壁、宫底、左侧子宫角、左输卵管开口、右子宫角、右输卵管开口等部位。检查发现息肉、黏膜下肌瘤等病变者取出或刮出标本送病理。

四、诊断标准

1.宫腔镜结果依据如下标准［5－6］：（1）宫颈管：正常宫颈管呈桶状腔，有的黏膜皱襞纵行呈嵴沟状，但多数光滑，管壁为粉红色，增生早期管壁内膜皱襞较少，育龄女性的颈管皱襞表面覆盖的颈管内膜柔软［7］。宫颈异常包括粘连、息肉和狭窄；（2）宫腔：①结构异常：息肉、黏膜下肌瘤、子宫畸形（如子宫纵隔、单角子宫）；②内膜异常：宫腔粘连、慢性子宫内膜炎（慢性子宫内膜炎与间质水肿呈相一致的特征，局灶性或弥漫性充血，红色的子宫内膜与白色的中心点平齐，局部或分散在宫腔，呈“草莓样”）、子宫内膜增生（宫腔镜下局灶性或广泛性子宫内膜增厚，不规则的血管网状物和腺体开口的聚集，被作为子宫内膜增生的内窥镜特征）；（3）输卵管开口处的可视化：子宫输卵管交界处的病变。

2.宫腔镜下宫腔形态的判定：正常宫腔在宫腔镜下可观察到两腔（宫腔及宫颈管）和三口（宫颈内口及双输卵管开口），育龄期女性的正常子宫腔在膨宫良好的状态下似一倒置的烧瓶，瓶颈是子宫颈管，瓶体是子宫腔，在宫底的两侧可看到双输卵管开口［8］。若宫腔缩窄变形或占位性病变等造成宫腔不成倒置的三角形，则就认为宫腔形态异常；介于正常和异常之间，就定义为宫腔形态基本正常。

3.颜色、弹性及腺体开口的判定：正常育龄女性增殖期子宫内膜呈粉红色，外观平整，有少许血管及腺体开口，弹性好。颜色和腺体开口，可以通过肉眼直接观察，颜色分三组：粉红、白和充血；而腺体开口分为两组：可见和未见。弹性是术者通过宫腔镜镜头触碰子宫内膜作出判断的，若子宫内膜富有弹性，就定义为弹性好；若因纤维化或钙化等原因引起的强硬，定义为弹性差；介于二者之间，定义为弹性稍差。

4.宫腔镜下子宫内膜厚度的判定：超声下月经期子宫内膜厚度为1～4mm，增殖中期4～8mm，晚卵泡期8～14mm，分泌期7～14mm［9－10］，由于宫腔镜无法直接测量子宫内膜具体的厚度，故这个指标也是通过肉眼直接观察的，若整个宫腔无明显的子宫内膜或仅有少许的子宫内膜，就定义为偏薄；若宫腔内膜厚且不易观察，就定义为偏厚；若宫腔部分区域内膜厚，部分区域内膜薄，就定义为薄厚不均。五、观察指标

分别记录432例不孕不育症患者宫腔镜检查结果及经阴道超声检查结果，比较原发性不孕组和继发性不孕组的宫腔镜检查结果，包括宫腔形态、内膜厚度、内膜颜色、弹性、腺体开口、输卵管开口等，再将经阴道超声检查结果与宫腔镜结果进行比较。

六、统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计与分析，全部数据采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组宫腔镜检查结果的比较

在这432例不孕不育症患者中，宫腔异常的发生率高达67.82%，其中继发性不孕组的宫腔异常的发生率（73.36%）显著高于原发性不孕组（54.68%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。在原发性不孕组中，发生率最高的宫腔异常是子宫内膜息肉（17.19%），在继发性不孕组中，发生率最高的是子宫内膜粘连（45.07%）（表1）。

表1 两组宫腔异常情况的比较［n（%）］

二、宫腔镜下宫腔形态、输卵管开口和内膜颜色、弹性及腺体开口的情况

宫腔镜下宫腔形态情况的比较，发现原发性不孕组宫腔镜下正常宫腔形态所占比例远高于继发性不孕组（P＜0.001），而继发性不孕组宫腔镜下异常宫腔形态的发生率（26.64%）高于原发性不孕组（10.16%）（P＜0.001）；宫腔镜下输卵管开口情况的比较，原发性不孕组的双侧输卵管均可见的比例高于原发性不孕组（P＜0.05），而双侧输卵管均未见在继发性不孕组的发生率高于原发性不孕组，但差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

宫腔镜下子宫内膜颜色的比较，原发性不孕组颜色正常子宫内膜所占的比例显著高于继发性不孕组（P＜0.001），而继发性不孕组颜色异常的子宫内膜占57.57%；宫腔镜下子宫内膜弹性的比较，原发性不孕组弹性好的子宫内膜所占的比例（70.31%），显著高于继发性不孕组（39.80%）（P＜0.001），而继发性不孕组弹性差的子宫内膜的发生率显著高于原发性不孕组（P＜0.001）；宫腔镜下子宫内膜腺体开口的比较，继发性不孕组子宫内膜腺体开口未见的发生率（49.01%）显著高于原发性不孕组（27.34%）（P＜0.001）（表3）。

表2 两组宫腔形态及输卵管开口情况的比较［n（%）］

表3 两组内膜颜色、弹性及腺体开口情况的比较［n（%）］

三、宫腔镜下内膜厚度情况的比较

通过宫腔镜观察，发现原发性不孕组正常厚度的子宫内膜占53.13%，高于继发性不孕组（35.86%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；后发组偏厚的子宫内膜所占的比例亦高于继发性不孕组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；继发性不孕组偏薄的子宫内膜发生率（51.32%）高于原发性不孕组（19.53），差异具有统计学意义（P＜0.001）；而继发性不孕组中的厚度异常的子宫内膜的总发生率（64.14%），高于原发性不孕组（46.87%）；继发性不孕组中最常见的厚度异常的子宫内膜是偏薄型子宫内膜，发生率高达51.32%（表4）。

表4 宫腔镜下两组内膜厚度的比较［n（%）］

四、经阴道超声与宫腔镜结果的比较

以宫腔镜检查结果为金标准，经阴道超声诊断宫腔病变的敏感度为66.89%，特异度为66.47%，阳性预测值为80.33%，阴性预测值为48.40%。在子宫畸形、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉以及子宫内膜增生这4种疾病的诊断上，敏感度较高，而在粘连及结核这2种疾病的诊断上，敏感度较低（表5）。

讨 论

不孕不育是影响全球1／6夫妇的主要健康问题［11］。引起不孕症的病因较为复杂，单纯性女性因素占50%～60%［4］。在所有女性不孕因素中，以子宫输卵管因素最为常见，其中子宫性不孕约占女性不孕症的25%～30%，输卵管性不孕约占女性不孕症的1／3［4］。女性不孕症最重要的是病因诊断，因为只有明确不孕原因才能对症处理。目前，评估子宫腔内的成像技术，包括宫腔镜、经阴道超声、子宫输卵管造影和核磁共振。B超检查可以发现子宫的部分器质性病变，但准确性不高；输卵管造影术对于宫腔内的细微病变无法辨别；核磁共振的费用高，不易被患者接受，除此之外，以上3种成像技术在发现宫腔异常的同时，不能进行对症处理。而宫腔镜镜体前部能够进入子宫腔，所观察的子宫腔图像具有放大效应，可在直视下观察宫颈管、子宫腔的形态、子宫内膜的厚度等情况，这样便于医师发现影响生殖的子宫内部的因素，而且还可以判断子宫内发生病变的位置、大小以及性质等状况，如子宫内膜息肉、粘连、炎症等，还能看到表面的血管以及周围结构，结合直视下可以准确地对病变部位进行手术操作，矫正影响生育的宫内病变，从而提高和改善妊娠率。宫腔镜不仅能对子宫内膜表面进行全面的检查，还能检查患者的输卵管近端，因此，在临床实践中，宫腔镜检查技术被广泛应用。

表5 经阴道超声与宫腔镜结果的比较（%）

在本研究中，宫腔异常在不孕不育症中的发生率高达67.82%，其中继发性不孕组宫腔异常发生率高于原发性不孕组。据报道，在不孕人群中通过宫腔镜进行系统地筛查，新发现的宫腔异常的发病率为50%［5］。还有1报道指出，宫腔异常的发病率为59.5%［12］。徐金娥等［13］研究报道指出，在不孕症及复发性流产人群中，宫腔异常的发病率高达78.69%。另外，Hucke等［8］研究发现，继发性不孕组宫腔异常的发病率高于原发性不孕组。本研究发现，在原发性不孕组中，常见的宫腔异常是子宫内膜息肉和子宫内膜增生，在继发性不孕组中，常见的宫腔异常是宫腔粘连和子宫内膜炎。Makris等［14］对不孕症患者行宫腔镜检查，发现宫腔粘连、子宫内膜息肉和增生是最常见的宫腔异常。Negm等［15］报道指出，主要的宫腔异常是子宫内膜增生、子宫内膜息肉、子宫内膜炎和黏膜下肌瘤。李爱斌等［16］报道指出，继发不孕患者的正常宫腔所占的比例（4.81%）明显低于原发不孕（14.93%），并指出继发、原发不孕最常见的宫腔异常分别为宫腔粘连（46.21%）、息肉（38.81%）。据研究报道，子宫内膜息肉、宫腔粘连、黏膜下肌瘤、子宫纵隔等宫腔异常可能会干扰人体胚胎的植入，但是它们影响生殖过程的确切机制仍不清楚，而通过宫腔镜处理后，妊娠率有了明显的改善［5］。Tortorella等［17］报道指出，慢性子宫内膜炎在反复胚胎移植失败史的患者中占30.3%，这些患者子宫内膜上的白细胞介素（IL）－6、IL－1β、肿瘤坏死因子α（TNF－α）的表达水平比正常人高，这些细胞因子可损害子宫内膜容受性。

本研究显示，继发性不孕组的宫腔形态、内膜颜色、弹性、腺体开口、厚度、输卵管开口的异常发生率高于原发性不孕组，这可能与继发性不孕组中人工流产术等对子宫内膜的损伤有关。宫腔形态的异常可能会干扰受精卵的植入，子宫腔上皮是胚胎附着的起始点，而腺上皮被认为是妊娠的建立和维持所需要的子宫分泌物的主要来源，子宫内膜腺体可产生生长因子和潜在的促组织生长因子，这些因子对需植入的子宫内膜基质和刺激胚胎滋养细胞植入子宫是至关重要的［18］。足够的子宫内膜厚度对辅助生殖周期中成功妊娠是必不可少的，研究表明子宫内膜厚度至少达到6mm是成功植入的一个先决条件［19］。Saha等［19］报道，薄子宫内膜是指子宫内膜厚度小于5mm，它的特点是腺上皮生长缓慢、子宫血流阻抗高、血管内皮生长因子（VEGF）低表达、血管发育不良，血管发育不良可能作为一个诱发因素，损害腺上皮的生长，导致子宫内膜VEGF表达水平低，VEGF低表达导致血管发育不良，反过来导致子宫内膜血流少，这种恶性循环导致了子宫内膜薄，损害了子宫内膜容受性。另外，血管的生成在女性生殖过程中起着至关重要的作用，例如优势卵泡生长、黄体生成、子宫内膜生长，发育不良的子宫内膜可影响到输卵管开口和宫颈管［20］。本研究的数据均来源于近1年本单位生殖中心就诊的不孕症患者，而且本研究所进行宫腔镜操作及诊断均有固定人员完成，故减少了因主观因素造成的误差。

本研究结果显示，经阴道超声与宫腔镜检查相比，敏感度为66.89%，特异度为66.47%，阳性预测值为80.33%，阴性预测值为48.40%。据相关研究报道指出，经阴道超声与宫腔镜相比，敏感度为79.4%，特异度为54.6%，阳性预测值为91.5%，阴性预测值为30.0%［21］；Bahadur等［22］报道，与宫腔镜相比，经阴道超声诊断宫腔异常的敏感度为41.3%，特异度为94.6%。本研究发现，经阴道超声在子宫畸形、黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉以及子宫内膜增生这4种疾病的诊断上，敏感度较高，而对其他疾病的诊断敏感度低。Bingol等［23］研究报道，经阴道超声诊断子宫内膜增生的敏感度为62%，特异度为95%，诊断子宫内膜息肉的敏感度为87%，特异度为80%，诊断黏膜下肌瘤的敏感度为95%、特异度为96%；还有一些人研究报道，经阴道超声诊断子宫内膜增生的敏感度为75%、特异度为100%，诊断子宫内膜息肉的敏感度为83.3%、特异度为98.4%［24］；还据研究报道，经阴道三维超声诊断子宫畸形的敏感度为97.1%、特异度为100%［25］。综上所述，宫腔镜与经阴道超声在诊断宫腔异常上，具有更好的敏感性。

正常的子宫腔结构及其内膜在成功妊娠中起着至关重要的作用。宫腔粘连、息肉、子宫畸形和肌瘤等宫腔异常不仅影响胚胎的植入，还有可能导致自然流产［23］。宫腔镜检查是诊断和鉴别宫腔内病变的重要工具，更是评估子宫腔的金标准［23］。它具有很高的准确率，具有直视、准确、微创、恢复快和器官功能影响小等优点，对进一步提高诊断水平以及为临床正确选择手术方式有很大的应用价值，可以作为宫腔内疾病首选的诊断方法。许多业内人士认为宫腔镜是宫腔病变更准确的诊断工具，因为超声和子宫输卵管造影有较高的假阳性率，而这些假阳性结果会导致医生对患者进行错误的诊断和治疗［26］。宫腔镜检查过程中，患者疼痛少、合作性强、术后恢复快、无需住院，因此既减少了医疗费用又节省了诊疗时间，而且宫腔镜检查的并发症是极少见的，发生率仅为0.28%［5］。近年来，宫腔操作尤其人工流产逐步上升，伴随而来的子宫内膜损伤的发生率也在逐步增加，对于不孕症患者来说，能够早期发现内膜异常并及时处理至关重要，鉴于以上诸多原因，相信宫腔镜在不孕症诊治中会具有更广阔的应用前景。

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