体外受精－胚胎移植助孕后双胎自然减胎的妊娠结局

张焕焕，项兰，魏兆莲，吴娟，徐玉萍，章志国，纪冬梅

（安徽医科大学第一附属医院生殖中心，合肥 230022）

多胎妊娠是指1次妊娠同时有2个或2个以上胎儿。随着人类辅助生殖技术（ART）的发展，多胎妊娠的发生率亦随之增加。自然减胎（SPR）是医源性多胎妊娠的常见并发症，指多胎妊娠中1个或多个胚胎的自然消失，研究发现自然减胎的发生率在30%左右（5%～52.6%）［1］。自然减胎中消失的胎儿对于存活胎儿的生长发育及妊娠母亲妊娠期有无不利影响，国内文献鲜有报道。本研究旨在探讨双胎自然减胎的相关因素，并进一步分析其孕期并发症和妊娠结局。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2010年3月至2012年7月于本院生殖中心行体外受精－胚胎移植（IVF－ET）、卵胞浆内单精子注射－ET（ICSI－ET）、冻融胚胎移植（T－ET）助孕的8567个周期（包括5282个新鲜周期，3285个复苏周期），移植后35dB超检查见2个妊娠囊及原始心管搏动，移植后65d复查B超仅见1个妊娠囊及原始心管搏动者纳入研究组（A组），排除手术减胎和失访者，共166个周期。移植35d B超检查见2个妊娠囊及原始心管搏动，移植后65d复查B超仍见2个妊娠囊及原始心管搏动者为双胎未减胎组（B组），符合纳入标准者共264个周期。随机选取移植后35dB超检查仅见1个妊娠囊及原始心管搏动者为正常单胎妊娠组（C组），共200个周期。

二、研究方法

1.比较各组患者年龄、不育原因、不育年限、原发或者继发不育、助孕方式（IVF／ICSI、新鲜周期／复苏周期）、HCG日内膜厚度／排卵日内膜厚度、移植胚胎等级、移植胚胎数目等临床数据。

2.移植胚胎质量评定：优等为2个及2个以上优质胚胎，次等为1～2个优质胚胎和1～2个次级胚胎，或者均为次级胚胎。优质胚胎包括第3天（D3）胚胎7cf4s1，8cf4s1，9cf4s1，10cf4s1，8cf4s0，8cf3s1；D5胚胎3AA，3AB，3BA，4AB，4BB，5AB，5BB；D6胚胎4AB，4BB，5AB，5BB。D3、D5、D6其余胚胎为次级胚胎。

3.随访A组和C组的妊娠并发症：妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、先兆流产、胎盘早剥、胎盘前置、产后出血（按全国高等学科医药教材《妇产科学》第8版定义为准），以及新生儿出生体重、孕周。

三、统计学分析

应用SPSS 16.0统计软件进行分析。定量资料采用t检验。定性资料采用四格表Chi－square检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、双胎自然减为单胎的影响因素分析

研究组（A 组）166例，包括新鲜周期（IVF／ICSI－ET）98个，复苏周期68个；对照组（B组），共264例，包括新鲜周期（IVF／ICSI－ET）178个，复苏周期86个。两组一般情况，包括不育原因、不育年限、周期类型（新鲜周期／复苏周期）相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），但 A组中妊娠年龄＞35岁的构成比显著高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

A组和B组移植胚胎数目无显著性差异（P＞0.05），而两组的移植胚胎质量有显著性差异（P＜0.05）；A组新鲜周期HCG日内膜厚度＜10mm的构成比＞B组，A组复苏周期排卵日内膜厚度＜10mm的构成比＞B组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

二、双胎自然减为单胎的妊娠结局

A组和C组一般情况，如妊娠年龄、不育原因、不育年限、周期类型（新鲜周期／复苏周期）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1）。A组分娩胎儿144例，合并产科并发症75例，包括妊娠期高血压19例，妊娠期糖尿病10例，先兆流产31例，胎盘早剥6例，胎盘前置5例，产后出血4例；C组分娩胎儿166例，合并产科并发症45例，包括妊娠期高血压11例，妊娠期糖尿病5例，先兆流产20例，胎盘早剥2例，胎盘前置4例，产后出血3例。A组妊娠期高血压、先兆流产的发生率均高于C组（11.45%vs.5.50%，18.67%vs.10.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。A组与C组比较，妊娠期糖尿病的发生率差异无统计学意义（4.82%vs.2.50%，P＞0.05）；A 组胎盘早剥、胎盘前置、产后出血的发生率分别为3.61%、3.01%、2.40%；C组分别为1.00%、2.00%、1.50%，但因样本量较少，未进行方差分析。A组妊娠期并发症的总发生率显著高于 C组（45.18%vs.22.50%），差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表1 各组一般情况比较［（±s），n（%）］

表1 各组一般情况比较［（±s），n（%）］

组 别 例数 妊娠年龄 不育年限 不育原因 周期类型新鲜周期 复苏周期A组 166 31.06±4.61 4.72±0.25 68（40.96） 44（26.51） 54（32.53） 98（59.04） 68（40.96）输卵管因素 男方因素 其他B组 264 30.01±3.83 4.41±0.18 117（44.32） 52（19.70） 95（35.98） 178（67.42） 86（32.58）C组 200 30.10±3.97 4.32±0.44 92（46.00） 46（23.00） 62（31.00） 124（62.00） 76（38.00）

表2 双胎妊娠自然减胎的影响因素［（±s），n（%）］

表2 双胎妊娠自然减胎的影响因素［（±s），n（%）］

注：与B组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 年龄＞35岁 HCG日内膜≤10mm 2 3 A组 166 27（16.27）＊ 32（32.65）＊ 36（52.94）＊ 87（52.41）＊ 79（47.59） 48（28.92） 118（71.08）排卵日内膜≤10mm移植胚胎质量 移植胚胎数目优等 次等B组 264 26（9.84） 27（15.17） 24（27.90） 204（77.27） 60（22.73） 84（31.82） 180（68.18）

A组晚期流产率高于C组（10.24%vs.4.00%），早期流产率低于C组（3.61%vs.12.50%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。A组和C组新生儿早产率、低体重儿发生率、新生儿体重、出生孕周比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表3 自然减胎组与单胎组妊娠并发症比较［（±s），n（%）］

表3 自然减胎组与单胎组妊娠并发症比较［（±s），n（%）］

注：与C组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 妊娠期高血压 妊娠期糖尿病 先兆流产 胎盘早剥 胎盘前置 产后出血A组 166 19（11.45）＊ 10（4.82）＊ 31（18.67）＊ 6（3.61） 5（3.01） 4（2.40）C组 200 11（5.50） 5（2.50） 20（10.00） 2（1.00） 4（2.00） 3（1.50）

表4 自然减胎组与单胎组产科结局比较［（±s），n（%）］

表4 自然减胎组与单胎组产科结局比较［（±s），n（%）］

注：与C组比较，＊P＜0.05

组 别 例数 早期流产率 晚期流产率 早产率 低体重儿发生率 孕周（周） 体重（kg）A组 166 6（3.61）＊ 17（10.24）＊ 26（18.44） 8（5.67）37.78±2.50 3.29±0.55 C组 200 25（12.50） 8（4.00） 26（15.66） 11（6.63）38.17±2.14 3.26±0.53

讨 论

一、双胎妊娠SPR的相关因素

一直以来，妊娠年龄被认为是SPR的影响因素之一［1－2］。当妊娠年龄＞40岁时，双胎发生SPR的风险增加。由于本研究中研究组和对照组中40岁以上孕妇各2人，无法进行分析，本研究将妊娠年龄以35岁为界限，发现年龄＞35岁SPR的风险性增加。年龄是双胎自减的影响因素之一，与文献报道一致。

多数学者认为移植胚胎数目是发生减胎的危险因素，Sukur［3］认为，移植胚胎数目是SPR发生的独立预测因素，移植胚胎数目每增加1个，发生SPR的风险加倍。本研究中减胎组移植胚胎数目和双胎未减胎组比较，差异并无统计学意义，可能与我中心常规移植2或3枚胚胎有关。有学者认为，移植胚胎质量与SPR无关［3］，也有研究认为SPR的发生率与胚胎质量呈负相关［4］。本研究得出胚胎质量差，SPR的风险性增加。

研究已证实内膜厚度与胚胎着床呈正相关，生化妊娠的发生率随着内膜厚度的降低而升高，9～10mm被认为是ART助孕中具有较高妊娠率的阈值内膜厚度［5］。本研究还发现，HCG日或者排卵日内膜厚度＜10mm，发生减胎的风险增加，与以往研究结果相符。

本研究中，研究组和对照组间不育原因、不育年限均无差异，原发或者继发不育、助孕方式（IVF／ICSI、新鲜周期／复苏周期）都不是双胎发生自然减胎的危险因素。

二、双胎自然减为单胎产科结局分析

Chasen等［6］认为，减胎组妊娠期高血压的发生率高于单胎对照组。Rodríguez－González等［7］指出，与单胎组比较，自然减胎组妊娠期高血压发生率低，而胎膜早破发生率较高，同时减胎患者前3个月先兆流产发生率更高。本研究中，两组妊娠期糖尿病发生率差异无统计学意义，而减胎组妊娠期高血压、先兆流产和异常产科结局总发生率均显著高于单胎组，可能与SPR后坏死物质的吸收、慢性炎症的发展有关。

国内研究发现，减胎组早期流产率显著低于单胎组（4.80%vs.13.08%，P＜0.05），与单胎组比较，晚期流产率差异无统计学意义（4.00%vs.3.56%，P＞0.05）［8］。本研究中减胎组早期流产率低于单胎组，晚期流产率高于单胎组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。单胎组早期流产率高可能与胚胎停止发育有关。而减胎组晚期流产率高可能与SPR后激素水平变动有关，研究发现，减胎后孕妇体内HCG、雌二醇（E2）、孕酮（P）下降，且至少持续3个月［9］。

Dickey等［1］认为，发生于8周之后的SPR妊娠孕周明显缩短。也有临床研究报道［8］，SPR与单胎组比较，足月产率低，早产率高，出生孕周、出生体重介于单胎组和多胎组之间，且减胎发生的越晚，分娩孕周越小，新生儿体重越低。而本研究发现，SPR组新生儿体重、出生孕周与正常单胎妊娠相似，与Chasen等［6］研究结果相符。原因可能是本研究中研究对象均为移植后65d内SPR的患者，减胎多发生于8周之内。当然，这有待于加大样本量的验证。

综上所述，妊娠年龄、胚胎质量和内膜厚度是双胎减为单胎的危险因素，尽量移植优质胚胎，减少移植胚胎数目，保证移植日内膜厚度，可以减少SPR的发生率。双胎SPR组妊娠期并发症发生率高，应加强孕期管理。

［1］Dickey RP，Taylor SN，Lu PY，et al.Spontaneous reduction of multiple pregnancy：incidence and effect on outcome［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，186：77－83.

［2］Ross MG，Khorram O.Recalculation of gestational sac looses in multifetal pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2002，187：820－821.

［3］Sukur YE，Altun T，Pal L.Predictors of spontaneous reduction in multiple pregnancies conceived following assisted reproductive technology［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2012，162：174－177.

［4］La Sala GB，Nicoli A，Villani MT，et al.Spontaneous embryonic loss rates in twin and singleton pregnancies after transfer of top－versus intermediate－quality embryos［J］.Fertil Steril，2005，84：1602－1605.

［5］Dickey RP，Olar TT，Curole DN，et al.Endometrial pattern and thickness associated with pregnancy outcome after assisted reproduction technologies［J］.Hum Reprod，1992；7：418－421.

［6］Chasen ST，Luo G，Perni SC，et al.Are in vitro fertilization pregnancies with early spontaneous reduction high risk？［J］.Am J Obstet Gynecol，2006，195：814－817.

［7］Rodríguez－González M，Serra V，Garcia－Belasco JA，et al.The“vanishing embryo”phenomenon in an oocyte donation programme［J］.Hum Reprod，2005，17：798－802.

［8］杨学舟，章汉旺 .ART后自然减胎的相关因素及妊娠结局分析［J］.中国优生与遗传杂志，2010，18，112－114.

［9］Oloyede OA，Iketubosin F，Bamgbopa K.Spontaneous fetal reduction and early pregnancy complications in multiple pregnancies following in vitro fertilization［J］.Int J Gynecol Obstet，2012，119：57－60.