浅谈医院病历档案管理与保护患者隐私权问题

文/广东省清远市英德市人民医院 叶丹华

档案，是指记录一个人基本信息、经历等方面的具有保存价值和后续使用参考价值的记录。档案作为一个人过去的真实记录，在工作生活的各个方面发挥着重要作用。特别是在中国，上学、工作、就医，都离不开档案。而医院的病历档案，作为为患者如实记录个人信息和病理状况的一部分，是医院管理工作的一个重要组成部分，也是为患者提供更为优质服务的重要基础。当前，病历档案管理的工作，越来越受到医院的重视。但是，管理的问题也越来越明显，不仅影响着医院工作的开展，一些客户信息泄露造成的客户收到骚扰、攻击等现象也是时有发生，给医院的信誉、管理能力造成极大的影响。做好医院的病历档案管理工作，和救死扶伤的工作同等重要。

一、医院病历档案管理和患者隐私保护的重要性

（一）为医生问诊提供了更好的依据

每一个人的过去，都具有较好的参考价值。特别是对于患者来说，医生在看病问诊之前，都需要详细了解患者的相关病史、家族病史和个人过敏、禁忌药物，从而为下诊断书提供更多更科学的参考依据。特别是对于一些长期患病的患者来说，用过什么药、以前是如何诊断的、患病期间的表现怎么样，等等，都是医生需要了解的；而一些特殊群体的病历档案，如孕妇的产检记录、骨科患者的X片，等等，都能够为后面的检查、诊断提供更多的信息。如果这些病病历档案没有好好保管，发生丢失、调换等现象，医生需要资料时无法提供，就会给医生的判断带来极为不便，做了的检查需要重新做，甚至可能因此而做出错误的判定，给患者带来极大的危险。

（二）是以患者为中心的体现

公民的隐私权受法律保护。而患者的病历档案，包含了大量的个人身份信息、家庭情况信息、过往病史信息等等。医院是救死扶伤的地方，说到底就是为人民服务，提供优质的服务是医院的应尽职责，而管理好病历档案，就是体现以人为本的理念。疾病毕竟不是很好的东西，没有任何一个人希望患病，而一些传染性疾病、性病等患者，更希望自己的隐私能够得到保护。保管好患者的病历档案，防止患者信息被泄露，就是为了更好地为患者服务。

二、病历档案管理和患者隐私保护的问题现状

（一）病历档案管理较为混乱

目前，不少医院的病历档案管理较为混乱。一是没有病历档案管理的制度。很多时候，病历档案管理是靠着医生和护士个人素质来处理，而缺乏流转制度，谁来建立、谁来审阅、谁来保管，职责不明确，经常会发生病历档案没有建、病历档案没人管的现象，一份病历档案被随意的丢弃。而一些病历档案真到用时，却会发生丢失的现象，患者被数次要求做统一检查、填写同一份资料的情况也经常出现。到医院去，我们经常可以看到，一些有着病人基本信息的病历单被丢弃在纸篓、办公桌等地方，一些患者的X光片等检查资料被放置在最显眼的位置，成为每一个人都可以看到的资料，这是对患者隐私最大的不尊重。

（二）信息泄露较为严重

由于病历档案管理的不完善，患者信息泄露的较为严重。一些药品推销商，能够轻易地找到患者的家庭住址、电话，来推销药品；一些患者因为患上肺病、艾滋病等传染性疾病，被人知道并火速地传播，成为不道德的攻击对象，对社会所孤立。因为信息的泄露，正常的生活被打扰破坏，给患者带来了很大的伤害，不少患者因此变得沉默、患上抑郁症等等，给病情痊愈带去了更大的难度。

三、病历档案管理和患者隐私保护发生问题的原因分析

（一）重要性认识不足

很多医院和医护人员认为，医院是治病救人的地方，而病历档案管理只是为医疗工作服务的，可有可无。因此，在工作中，就对病历档案管理没有进行很好地重视，没有病历档案管理的经费、专门人员，没有制度，没有培训，等等，都成为一些医院病历档案管理的常见现象。所以，很多医院病历档案资料缺失、不完整，特别是一些重要的历史资料不完善，也成为不容忽视的现象。

（二）病历档案管理方式不正确

一是没有良好的病历档案管理制度，很多人不知道病历档案应该如何归档，哪些是医生要签字，哪些是要患者本人签字的，造成很多病历档案的流转和保存不流畅。二是病历档案人员的素质不高。医院认为，真正对医院有大作用的应该是哪些医术精湛的医生。所以，病历档案管理都是一些上了年纪、本身文化素质不高的人员，甚至有一些是外聘人士，这些人基础差，加上接受的培训少，病历档案管理自然很难好。三是保密制度不健全。病历档案的重要性：一是资料的完整，二是信息的保密。而不少医院在保密方面没有建立好相应的制度，对病历档案的调阅、信息的读取没有设置权限，导致信息泄露严重。

（三）病历档案管理的技术设备落后

不少医院虽然医疗设备、办公设备很先进，但是对于病历档案的管理依然停留在纸质的阶段，患者的病历档案信息用一个厚厚的夹子将十几页甚至几十页纸张加起来，夹子上编一个号，就形成了病历档案。在需要对病历档案进行调阅时，需要在一大堆的病历档案里进行查找，相当费时。而纸质病历档案因为其脆弱性，在时间的作用下，很容易发生字迹不清楚、纸张遗失等问题。在电脑设备和软件技术如此发达的今天，医院的收费系统等都已经大幅使用，而病历档案信息却还没有进入无纸化，也体现了医院对于病历档案管理的不重视。

（四）个别医护人员医德差

发生患者隐私被泄露，除了病历档案管理工作上的失误外，还来自于个别医德差的医护人员的故意行为。目前，一些不法分子为了盗取别人信息，从事不法勾当，就瞄准了医院。个别医护人员，不顾基本的职业道德，为了眼前利益，与这些人相互勾结，通过盗取患者信息卖给这些人，获得利润。据知，这些行为和房地产、电力公司等人员一起，成为信息泄露的最严重来源，很多客户的信息被随意地公开在网络上，生活受到极大的骚扰，一些人甚至因此被骗钱骗物。

四、做好病历档案管理和患者隐私保护的措施

（一）强化思想认识

思想认识，是做好一切工作的前提。要充分认识，病历档案管理工作、保护患者隐私，不仅是提高工作效率的前提，也是为患者提供更加人性化服务的必要动作。因此，医院应该将病历档案管理工作放在与其他工作同等重要的位置上，配齐病历档案工作所需要的设备、经费和人员。在病历档案管理人员上，要尽量选择有文化、有经验、有责任心的人员，增强工作力量。要加强责任心的培养，让病历档案管理人员深刻认识到病历档案管理的重要性，对医院工作的促进作用，提高他们对病历档案工作的责任意识、大局观念和荣誉感。要加强对工作人员的培训，加强对病历档案管理知识、保密知识等的培训。

（二）强化制度建设

病历档案要管理得好，对于医院这样一个人进人出、环境较为嘈杂的地方来说，强化制度建设，显得尤为重要。要明确管理责任。医院的总病历档案管理部门，要成立病历档案管理的机构，每一个科室的患者病历档案，也要成立专门的病历档案管理机构，明确病历档案管理人员和管理责任。要制定管理流程。对于病历档案如何建立，如何流转，要经过哪些手续，病历档案资料的验收由什么人负责，等等，都要有一套分工明确、流程清晰的制度，让人看了一目了然。特别是，主治医生和责任护士是病历档案管理的主要责任人，必须要抓实抓细。要执行好保密规定。要科学地设定好病历档案管理的保密制度，明确哪些病历档案是属于什么密级程度，明确不同级别医护人员的查阅病历档案的权限，任何人不得违法保密规定，更不得越级查阅病历档案。

（三）强化硬件建设

当前，信息化建设已经涵盖到医院的各个方面，在医院里，无纸化、网络化服务也变得越来越普遍，医生可以在网络上查药品、下检查书，可以通过电脑办理进出院，等等，极大地方便了工作，提高了服务效率。所以，病历档案管理也应该与时俱进。要在硬件设施上下工夫，既要有纸质病历档案管理的所有的病历档案柜等硬件，又要投入资金购买好电脑、打印机等信息化设备，购买或者开发好相关的病历档案管理软件，将病历档案管理逐渐向无纸化、电子化管理过渡，提高病历档案查阅的效率，节省时间。要抓好病历档案管理人员和医务工作的电子病历档案管理、查阅等知识的培训，让每一个工作人员都能够轻松地使用管理软件。特别要强调的一点是，电子病历档案虽然极大地节省了管理成本、提高了工作效率，但是也容易被一些人盗取信息，导致患者的病历档案信息大面积地遭到泄露。所以，必须要加强对电子病历档案的保密工作。一方面，要管理好电脑、软件，加强杀毒、加强备份，防止电子病历档案丢失、信息泄露；另一方面，要加强电脑密码和系统密码的设置，对系统登录的权限进行严格设置，凭工号、密码等进行病历档案查阅。

（四）强化惩罚措施

当前，一些医务人员故意盗取、泄露患者的隐私信息，非法牟利等行为较为泛滥。所以，病历档案管理的重要一条，就是要加强惩罚措施。一是要明确管理责任，加强病历档案管理的考核。按照谁管理、谁保密，谁查阅、谁保密等原则，强化病历档案在管理、查阅、使用等过程中的保密责任，对于不严格履行保密规定、因工作失误造成患者信息泄露的，进行责任倒查，追究当事的人责任。二是要加强道德教育。要让全体医务人员都牢固树立保护患者隐私的意识，加强医德修养，形成良好医风，在任何地点、任何时候都不为外界不法人士所干扰，自觉抵制做一些违背职业道德的事情。三是要加强信息泄露事情的惩处。对一些故意泄露患者病历档案信息的事件，要加大惩罚力度，必要时，可以通过法律手段来加强处罚，形成强大的震慑力。

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