鼻咽癌三维适形放射治疗摆位误差分析

刘殷红，汤锐明，黄岩

(暨南大学附属清远医院，广东 清远 511518)

鼻咽癌是常见的恶性肿瘤，发生率在耳鼻咽喉部位的恶性肿瘤中位居首位，多发生于鼻咽侧壁及顶部，极少数发生于鼻咽的底壁及前壁。临床常见的鼻咽癌主要有5 种形态:菜花型、结节型、浸润型、黏膜下型及溃疡型。临床一般表现为头痛、鼻塞、耳闷堵感、散视及听力降低等症状。对鼻咽癌采取合理的治疗方式利于改善临床疗效，因鼻咽癌对放射治疗具有较高的敏感性，因此，在鼻咽癌的治疗中，放射治疗成为首选方式。由于采用的设备及技术员的素质不同，各个治疗中心需要有自己的摆位误差数据。有文献报道，放射治疗过程，若体位出现3 mm 左右的偏移，则临床疗效可下降约3.3%;如体位出现5 mm 左右的偏移，疗效下降率可达18.4%;如出现6 mm 左右的偏移，临床疗效下降率高达33.1%［1］。放疗时摆位是否正确直接关系到肿瘤治疗成败，为此，本组对本院采用慢感光射野验证片测量鼻咽癌3DCRT 放疗中的摆位误差进行分析研究，达到纠正摆位误差，提高疗效的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011 年1 月至2012 年3 月于本院放疗中心进行三维放射治疗的鼻咽癌患者42 例，其中男28 例，女14 例，年龄21～79 岁，平均年龄51 岁。所有患者均经临床检查、病理诊断为低分化磷癌。既往无精神类疾病史。

1.2 材料 采用(LX-40A)东芝模拟机选择照射部位定位;应用VARIAN2300C/D 型医用直线加速器治疗;头颈固定装置采用U 型热塑网状面膜;塑胶固定枕采用ABCDEF6 种型号。

1.3 方法

1.3.1 首先将头颈固定于U 型热塑网状面膜，恒温水箱温度加热至70 ℃，患者平躺在模拟机治疗床上，医务人员根据患者U 型、颈部长短等实际情况选用合适的枕头，使患者的头自然后仰到位，使矢状位与床面垂直，纵向激光线过患者头部及体部正中矢状线。热塑面膜放入水箱中浸泡，浸泡时间以网板透色并很柔软为准。用夹子取出，平铺在毛巾上，不能重叠，沾掉水珠。向病人交代具体操作流程，嘱患者配合，操作者站于患者的头部方向，将面膜轻压向患者的面部，同时，对鼻根部进行适度按压，以保证面膜与面部皮肤紧贴并固定成形。患者颈面部边缘尽可能圆滑，避免面膜干后，刮伤颈面部皮肤。

1.3.2 放射线的选择 利用激光系统 以“十”字型在面罩上做标记，“十”字型中心粘贴直径1.5 mm 大小的铅点;然后在GE16 排螺旋CT 扫描机下定位，2.5 mm 层厚，采集分析图像后，应用瓦里安三维治疗计划系统，对治疗靶区进行勾画，并将CT 图像重建成侧位和正位(90°)二维投影数字图像(DRR)(大小约10 ×10)，在模拟机下根据所得数据将定位中心移至所需照射中心野，以“十”字作为标记摆位线，并拍摄侧位图像，作为以后配准的标准片。

1.3.3 加速器治疗 根据患者定位的型号及面罩，患者仰卧于加速器治疗床上，使治疗室的激光十字线与面罩两侧的十字线重合。源片距调至146 cm，用柯达慢感光胶片拍摄验证片。

1.3.4 摆位误差测量 拍出来的验证片与DRR 图匹配，设患者左右方向为X 轴，头脚方向为Y 轴，前后方向为Z 轴。

1.3.5 放射治疗过程中给患者进行3 次(治疗前1 次、治疗中1 次、治疗后期1 次)拍摄验证片，然后进行测量。

2 结 果

42 例鼻咽癌患者，在X、Y、Z 轴方向上都有不同程度的偏移，对误差在允许范围≤2 mm［2］照射治疗;对误差超过5 mm 者校正后照射治疗(激光线进行偏移，在2～4 mm 之间)。所有鼻咽癌患者摆位X、Y、Z 三个方向上偏移情况，其中＜2 mm 的拍片人次达到了329 例，占87%;2～4 mm的拍片人次为43 例，占11%;4～5 mm 之间的拍片人次为4 例，占1.5%;超过5 mm 的拍片人次为2 例，占0.5%，见表1。

表1 42 例鼻咽癌患者摆位偏移情况

3 讨 论

鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性，放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。(1)鼻咽癌根治性放疗的适应证:全身状况中等以上者;颅底无明显骨质破坏者;CT 或MRI 示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者;颈淋巴结最大直径小于8 cm，活动，尚未达锁骨上窝者;无远处器官转移者;(2)姑息性放疗的适应证:KS 分级60 分以上;头痛剧烈，鼻咽有中量以上出血者;有单个性远处转移或颈淋巴结转移大于10 cm 者。经姑息放射后如一般情况有改善，症状消失，远处转移灶能控制者，可改为根治性放射治疗。因鼻咽癌原发灶位置深在，周围有重叠的骨质包围，故应选择穿透力强，皮肤量低，吸收少的高能放射源如60 钴，因其产生的半影甚小，深部剂量较高而且均匀，周围正常组织受损小，疗效较佳。对于外照射后的残存肿瘤，可以用X 线体腔管或后装腔内作补充治疗。

放射治疗的最终目的是在尽可能的杀死癌细胞的同时，最大限度的减少对正常组织的损害［3］。因此，放射剂量和照射部分尤其重要:外照射可采用连续法或分段法进行。虽两种方法的远期疗效近似，但前者总的时间较短，而放疗后反应较重;后者总的放疗时间较长，但放疗后反应较轻。因此，应针对患者的具体情况作适当选择。放射野的设计:每个病例的照射野都需要将鼻咽部及其邻近窦腔、间隙、颅底以及颈部包括在内。但是各照射野之间勿使剂量重叠或遗漏。原则上各部位同时开始照射，但患者如有严重头痛、鼻出血等，可以先用小野进行照射以减轻症状，然后按全面的布野照射。

在进行放射治疗过程中，如何通过各种途径减少摆位误差，减少对正常组织的损伤十分重要。系统误差一般具有重复性和规律性，主要与不同技术员的摆位标准和机器设备型号不同有关。随机误差主要指每天治疗重复性的不同差异，一般情况下发生于治疗执行期间，常由患者瘤体不同位置及器官运动的变化引起，随机误差的范围一般应少于2.5 mm。但摆位误差所规定的靶区剂量大小及其相应的剂量分布，很可能会改变治疗计划设计阶段，产生局部复发或正常组织受到过量的辐射剂量，使肿瘤靶区得不到足够的照射剂量，而导致并发症的增加［4］。有文献指出［5］靶区剂量偏离最佳位置±5%时，可能造成原发肿瘤失控，引起放射并发症增加，或加大局部失控的几率。发生在治疗计划执行期间，具有随机性是难免的。系统误差是指实际治疗位置和模拟定位时位置的差，可采取相应措施使之降低，本组主要针对系统误差所引起的差异进行研究，即因技术人员摆位所引起的误差。究其原因主要有下列几点。

3.1 患者方面 主要与患者与头架的吻合度不良有关，患者应尽量使头向后仰与头架吻合减少缝隙。另外，治疗初期患者往往存在紧张、不适应感，同时影响呼吸运动并导致患者出现不同程度的摆位偏移。另外，治疗中患者也可能会出现体位偏移，并因此导致出现靶区的偏移。患者头顶到达头架的位置直接影响Y 轴的变化。

3.2 头模 头部U 型热塑网状面罩固定要适中，制作时不能过紧也不能过舒适，制作前向患者详细交代注意事项，让患者配合，消除紧张心理，制作时一定要注意鼻梁部位的捏合，必须等面罩完全冷却后才能取下。

3.3 与放疗师有关的因素 (1)严格按照放疗摆位规范操作，将治疗室三维激光灯、面罩、患者本身作为一个整体进行操作，认真核对患者的治疗计划;(2)放疗技师在执行放射治疗时要具有强烈的责任感，合理安排工作流程，安排充裕的摆位时间。避免放松思想，降低标准;(3)及时检查面罩上标记线，若发现不清楚时，应严格复位;(4)保证所有参数在质量控制范围内，定期检查。

总之，放射治疗过程中患者应尽可能保持一定姿势，尽可能保持摆位造成的误差，并积极采取各种有效的措施降低摆位误差的发生率，提高摆位的准确度，以尽量降低对靶区周边的正常组织造成的照射损伤以及对肿瘤组织的漏照，达到满意的治疗效果。

［1］卜俊国，张积任，肖明星.不同分化程度鼻咽癌细胞化疗药物作用后放射敏感性的变化［J］.南方医科大学学报，2006，26 (8):1140-1142.

［2］苏欣，李仕晟，康竞，等.靶向阻断表皮生长因子受体信号通路影响鼻咽癌细胞生长的研究［J］.实用医学杂志，2009，25 (18):3006-3008.

［3］柯霞，洪苏玲.526 例鼻咽癌患者临床资料分析［J］.重庆医学，2010，39 (3):278-282.

［4］秦雷，杨林.鼻咽癌放射治疗的进展［J］.安徽医科大学学报，2012，47 (6):720-726.

［5］余湛，罗伟，周琦超，等.诱导化疗后局部晚期鼻咽癌调强放疗肿瘤靶区勾画方式改变对剂量分布和临床疗效的影响［J］.癌症，2009，28 (11):1132-1137.