呼吸道通畅等综合性治疗方案治疗96例脑弥漫性轴索患者的疗效观察

李旭

(郯城县第一人民医院急诊外科，山东 郯城 276100)

脑弥漫性轴索损伤 (diffuse axonal injury，DAI)是头部在特殊外力作用下脑内发生的一系列病理生理变化［1］，DIA 以脑深部神经轴索肿胀、断裂为特征，可导致颅脑损伤病人死亡、植物生存或严重神经功能障碍，死亡率高达42%～62%［2］。其基本病变为DAI 三联征，包括神经轴索的弥漫性损伤，胼胝体及上脑干背侧局灶性损伤［3］。其中，临床早期诊断及综合治疗对提高患者的生存率及改善预后至关重要。综合治疗包括保持呼吸道通畅、给氧、保持水盐及酸减平衡、防治并发症、支持、脱水及给予神经营养等。现研究综合性治疗方案对于96 例脑弥漫性轴索患者的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取96 例脑弥漫性轴索患者作为研究对象，年龄11～74 岁，其中男64 人，女32 人，伤后入院时间平均2.8 h。致伤原因，车祸伤72 例，坠落伤12 例，打击伤8 例，其他4 例。纳入标准［4］:头部存在加速性损伤病史、受伤后立即出现昏迷、躁动等症状，并且持续时间相对较长，部分患者可出现短暂性清醒，没有明确的、定位性的神经系统体征，经过CT、MRI 检查显示，大脑皮质与髓质交界处、神经核团与白质交界处、胼胝体、脑干等处出现占位性出血灶及脑出血，中线位置没有出现明显的移位。

1.2 方法

(1)对所有患者采取综合性治疗方案;(2)根据患者具体病情对症治疗，合理利用药物止血和抗炎，患者保持吸氧状态，注意防治并发症的发生，保持患者呼吸道通畅，维持体内水盐及酸碱平衡;(3)急性期(即外伤后3 d)内使用止血剂，当明确诊断颅内出血已经稳定后停止使用止血剂，以防长期使用止血剂改变血液凝血机制引起脑供血不足或脑梗塞;(4)56 例行气管切开置管以改善通气，其中40 例应用呼吸机改善呼吸;(5)H2受体阻滞剂可以抑制胃酸分泌，若患者已出现应激性溃疡，同时给予H2受体阻滞剂和胃粘膜保护剂，云南白药、凝血酶、去甲肾上腺素稀释液注入胃内部止血，早期给予肠内营养;(6)根据药敏实验结果给予患者抗生素，同时要避免二重感染。另需检测患者各项指标，包括血电解质、血气、血糖，调节水盐、酸碱平衡等;(7)根据患者情况给予肠内、静脉营养提供所需能量。

1.3 疗效评定标准

根据格拉斯哥预后分级 (Glasgow Outcome Scale GoS)，其中:5 恢复良好:恢复正常生活，有轻度缺陷;4 轻度残疾:残疾但可独立生活;在保护下能工作;3 重度残疾:残疾但头脑清醒，不能独立生活;2 植物生存:仅有最小反应(如能睁开眼睛);1 死亡。

1.4 统计学处理

2 结 果

伤后3 个月，96 例患者经过相应治疗后，32例恢复良好(33.3%)、28 例重残(29.2%)、22例植物生存(22.9%)、14 例死亡(14.6%)。其中，各年龄段病情恢复情况中，11～18 岁年龄段恢复良好比例较高(44.4%)，19～45 岁年龄段重残比例较高(38.5%)，46～74 岁死亡比例较高(28.6%)，详细结果见表1。

表1 各年龄段GOS 评分及恢复情况(n，%)

3 讨 论

DAI 是由于病人头部遭受旋转暴力所致，头部在外力作用下产生旋转运动时，会因颅内灰白质运动速度不同而产生一定的剪应力，使神经轴索断裂甚至引起局灶性出血［5］。距离旋心的大小、旋转弧度和外力强度和持续时间都会影响损伤程度的不同［6］。临床表现大致分为以下几个方面［7］:(1)大脑轴索广泛受损导致伤后持续昏迷;(2)四肢肌力增高，有单侧或双侧锥体束征;(3)瞳孔大小发生改变;(4)生命体征紊乱;(5)神志恢复清醒，但认知功能有障碍;(6)神经定位体征不明显;(7)相当数量严重DAI 患者无颅内压增高。DAI 损伤部位根据CT 或MRI 图像现分为:(1)周边型:即损伤大脑半球白质为主;(2)中夹型:即损伤以胼胝体、基底节、丘脑脑干、脑室为主;(3)混合型:即兼有两者表现。

脑弥漫性轴索损伤是重型颅脑损伤患者死亡的主要原因，尽管采取综合性治疗方案取得一定的疗效，DAI 的死亡率仍占较大比例［8］。目前采取减轻脑水肿、降低颅内压，防止继发性损害等综合处理措施可以有效地对DAI 进行治疗［9］。目前综合性治疗方案已广泛应用于DAI 患者的早期治疗［10］。根据几年的临床经验，认为气管切开呼吸道机械通气、大剂量激素冲击疗法、亚低温治疗、改善微循环药物，以及氧疗，是提高脑弥漫性轴索损伤患者抢救成功率的关键环节［11］。通过机械通气给患者提供足够氧气，避免发生低氧血症，减少对脑、重要脏器的损伤;早期给予亚低温治疗，尽可能减少脑组织的耗氧量，从而提高中枢神经细胞对缺氧的耐受力，减少脑水肿程度，同时，配合钙离子拮抗剂、呼吸机等治疗，治疗的临床疗效更加显著。对于严重神经功能缺损、长期昏迷患者，早期应用高压氧、营养神经药物等综合治疗基础上，应加强功能训练。性轴索患者的疗效观察，数据显示恢复良好32 例(33.3%)、重残28 例(29.2%)、植物生存22 例(22.9%)、死亡14 例(14.6%)，结果表明通过综合性治疗方案，脑弥漫性轴索患者预后质量得到了明显提高，提高了抢救成功率，降低了死亡率。总之，正确有效地处DAI 是降低颅脑损伤死亡率、伤残率的关键在于阻止非断离性轴索损伤的继发轴索断离或能促进损伤轴索的恢复，根据病人具体情况采取综合性治疗方案，及时进行早期治疗［12］。

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