两种不同体位对甲状腺切除患者术后恶心呕吐影响的临床观察

韩孟艳，段宗生，张艳婷，王虎山

（吉林大学第一医院 麻醉科，吉林 长春130021）

术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting，PONV）是围手术期的常见并发症，发生率为10%－30%，病人主诉PONV带来的不适比术后疼痛更加严重[1，2]。更危险的是，呕吐可能会增加术后出血的发生，在甲状腺切除术后患者可能会在颈部形成血肿而造成气道梗阻。因此，降低PONV显得尤为重要。本研究拟采用半卧位或者垫枕舒适体位与去枕平卧体位进行较大样本观察，以明确术后不同体位是否对恶心呕吐有明显影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年1月至2012年6月择期在气管插管全身麻醉下行甲状腺手术的患者400例，资料完整者为386例，年龄18－65岁，ASAⅠ－Ⅱ级，无神经系统疾病，无过敏史或者过敏体质者，术前一周内未使用过止吐药及糖皮质激素类药物，术毕清醒患者。全部病例术后均不做自控镇痛。术前均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食水，均无术前用药。患者入手术室后监测无创血压、心电图、脉搏和血氧饱和度。麻醉诱导采用咪达唑仑0.03－0.05mg／kg、芬太尼3－6μg／kg或舒芬太尼0.3－0.6μg／kg、顺式阿曲库铵0.1－0.2mg／kg、依托咪酯0.2－0.3mg／kg。去氮给氧5min后插入气管导管。麻醉维持用丙泊酚4－12mg／kg／h，瑞芬太尼0.2－2μg／kg／h微量泵注。根据手术情况间断给予顺式阿曲库铵0.05－0.1mg／kg。手术结束前15min常规静脉给予昂丹司琼4 mg，术毕清醒后拔管，送回病房，吸氧6h。

1.3 研究方法 采用随机化方法将病例分为2组，E组术后始终低半卧位（头肩部抬高30°左右），C组术后常规去枕平卧位6h后再垫枕。为保证双盲，由一位麻醉医生负责术后体位，患者出现较严重恶心呕吐症状（每8h发生恶心≥3次，或呕吐1次）或患者不能耐受时给予止吐药雷莫司琼。由另一名麻醉医生回访患者并记录24h恶心呕吐发生情况。

1.4 观察指标 患者一般情况：年龄、体型。术前因素：既往PONV史或晕车、晕船史等；术中因素：手术方式、手术时间、术中阿片类药物的剂量、是否使用激素类药物；术后因素及回访：有无PONV，术后2h、6h、12h和24h恶心、呕吐、头痛发生情况，止吐药应用情况及住院天数。恶心呕吐程度：以视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分：1－4分为轻度，5－6分为中度，7－10分为重度。

1.5 统计学分析 经核查将合格的原始资料输入Excel 2007表，建立数据库。统计分析采用SPSS17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本次研究共有386名患者入选。无1例发生因呕吐而致的伤口大出血、窒息等严重并发症。两组患者一般情况、手术、麻醉及阿片类的用量组间比较无显著性（P＞0.05）（见表1）。术后恶心呕吐多发生在术后6－12h。与C组相比，E组患者术后恶心呕吐的总体发生率及各时段的发生率、发生头痛等感觉、术后止吐药及住院天数均降低（见表，2、4、5，P＜0.05），E组患者发生重度恶心呕吐的比率也较低（见表3，P＜0.05）。既往有晕动史及PONV史的患者PONV发生率E组和C组差异无显著性（见表6）。

表1 两组患者一般情况（±s）

表1 两组患者一般情况（±s）

两组患者一般情况相比P＞0.05

n 年龄（岁） BMI（kg／m2） 手术时间（min） 麻醉时间（min） 术中液体（ml） 阿片类剂量（mg）E组 193 47.84±10.54 24.36±3.59 85.84±24.13 116.10±68.72 959.84±261.42 0.22±0.05 C 组 193 48.42±9.93 24.26±4.55 87.10±25.60 111.76±26.15 929.67±265.50 0.22±0.04

表2 两组患者术后恶心呕吐各时间段发生率（%＝例数／总例数）

表3 两组患者恶心呕吐程度发生率（%）

表4 两组患者术后头痛、不适发生率（%）

表5 两组患者术后止吐药应用及住院天数（±s）

表5 两组患者术后止吐药应用及住院天数（±s）

与C组比较，＊P＜0.05

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表6 两组有晕动症和PONV史患者术后PONV发生率（%）

3 讨论

甲状腺手术需要有其特殊的体位：要求患者肩背部垫高，头部尽量后仰，达到下颏、气管、胸骨接近直线，以利于术野最佳显露，但这种体位易造成患者术后出现甲状腺手术体位综合征[3]，术中心率加快、血压升高，甚至喉痉挛，术后头颈部疼痛、恶心、呕吐等症状，文献报道术后恶心呕吐的发生率高达70%[4]。国内外很多研究[5]都表明成年女性在全麻术后恶心呕吐的发生率比较高，故本研究选择女性全麻术后为研究对象，增加可比性，减少误差。

关于术后病人采用何种体位，国内传统的护理方法大部分都是术后采取去枕平卧、头偏一侧6－8 h，能防止术后发生舌后坠及误吸口腔呕吐物及分泌物，避免引起窒息和吸入性肺炎。在实际工作中，我们发现这种体位对于清醒患者是极不舒服的，使患者不敢在床上活动，交感神经紧张，诱发恶心呕吐，患者各种反射已经恢复，去枕平卧位时，因头部位置降低而使咽喉部（颈部）相对抬高，这样，不但不利于呕吐物的排出，反而会使其倒流入咽喉部而进入食道引起意外，直接影响到术后恢复及术后并发症的发生。故这种体位受到越来越多的质疑。甚至有学者认为缺乏科学依据、有主观臆断成分[6]。

术后清醒患者生命体征平稳，我们观察半卧位组比传统去枕平卧位组恶心呕吐的发生率有所降低（见表2，P1＜0.05），术后发生头痛等不适也减少（见表4），半卧位组发生的恶心呕吐多为轻度，而重度恶心呕吐的发生远低于去枕平卧位组（见表3），可能是因为甲状腺手术的特殊体位，使颈部肌肉和韧带持续过伸或受挤压，局部组织已经疲劳，术后平卧位进一步使颈部肌肉张力增高，挤压颈动脉，诱发脑部缺血缺氧，使患者出现头晕目眩，诱发恶心呕吐。另外平卧位腹腔脏器上移腹内压增高，加重对胃肠道的刺激，产生恶心呕吐。而半卧位符合生理习惯，增加病人舒适度，降低病人紧张感，可缓解颈部肌肉、韧带等软组织的疲劳，减轻肌紧张及颈部牵拉痛，够降低颅内压，减少头痛、恶心呕吐的发生。另外半卧位腹腔脏器下移，腹肌松弛，对胃肠道的刺激减弱，可以减轻一部分迷走冲动，缓解恶心呕吐。

本研究中发现术后恶心呕吐多发生在术后6－12 h左右，可能因为5－HT3受体拮抗剂昂丹司琼的药物消除半衰期为6－8h，此时其在血液中的浓度已经很低，故恶心呕吐多在此时间段发生。

Golembiewski等[7]认为，如果患者晕车晕船或有既往PONV史，说明他们对恶心呕吐反射阈值是降低的，预示着再次手术PONV风险高于他人，本文研究结果与此较一致（见表6）。本研究发现体位对有晕动症和PONV史的患者术后恶心呕吐的影响无显著性（见表6，P＝0.06，P＝0.07），但半卧位有减少PONV的发生的趋势，可能与本研究中具有晕动史及PONV史样本量相对较小有关，还需进一步扩大样本量来求证。对于术后非清醒、生命体征不平稳及有潜在呼吸困难者，为了防止发生呼吸道梗阻及误吸，可仍采用传统的去枕平卧，待清醒稳定后改为半卧位。

总之，术后采用半卧位患者舒适度提高，恶心呕吐发生率降低，减少术后止吐药的应用剂量，减轻患者痛苦，减少住院天数和住院费用，是一种经济、有效、安全且值得推广应用的止吐方法。

[1]张 鸿，吴新民.妇科手术术后患者恶心呕吐的发生率及其影响因素[J].中华医学杂志，2009，89（11）：758.762.

[2]Darkow T，Gara－Harper ML，Goulson DT，et al.Impact of antiemetic selection on postoperative nausea and vomiting and patient satisfaction[J].Pharmacotherapy，2001，21（5）：540.

[3]潘贻飞，施成飞.甲状腺手术体位综合征及预防[J].医师进修杂志，2002，25（10）：38.

[4]KIM G H，AHN H J，KIM H S，et al.Postoperative nausea and vomiting after endoscopic thyroidectomy：total intravenous vs.balanced anesthesia[J].Korean J Anesthesiol，2011，60（6）：416.

[5]宋先荣，张咸虎，程学敏.术后恶心呕吐相关因素的临床调查[J].中华全科医学，2008，6（7）：730.

[6]朱本氩，董长明.腰椎硬膜外联合麻醉后护理体位的探讨[J].重庆医学，2008，37（2）：212.

[7]Golembiewski J，Chem in E，Chop ra T.Pp revent ion and treatm en t of postoperative nausea and vom iting[J].Am J H ealth syst pharm，2005，62：1247－1260.