珍珠样植入性虹膜囊肿1例并文献复习

李 莹，杨欣悦，刘 鑫，苏冠方

（吉林大学白求恩第二医院，吉林 长春130041）

植入性虹膜囊肿是继发性虹膜囊肿的一种类型，多为穿通性眼外伤、内眼手术的并发症。临床上分为浆液和珍珠样两种，其中珍珠样囊肿发生率低，多伴有前房睫毛植入[1]。本文报道了1例外伤后不伴有睫毛植入的珍珠样虹膜囊肿，并对近年来植入性虹膜囊肿的相关研究进行总结。

1 临床资料

患者女，48岁。因“右眼发现虹膜肿物2年，增大1年”就诊。无眼痛、畏光等症状。既往：5年前右眼树枝刮伤未诊治。查体：视力：右眼：0.05，－3.0＝0.15；左眼：0.8，－0.5＝1.0。眼压：右：9mmHg，左：12mmHg。右眼：结膜无充血水肿，角膜颞下方线样斑翳，长约2.5mm，前房深，房水清，可见由颞侧虹膜游离出的瓷白色肿物（图1），基底部表面附有变薄虹膜色素及血管，前与角膜粘连，约7mm×5mm大小，遮盖瞳孔区3／4，虹膜纹理欠清，晶体未被虹膜囊肿遮挡部分密度增浓，余视不清。UBM检查：右眼前房深度3.0153mm，前房内可见弱中点状回声，房角开放，颞侧虹膜可见中低回声光团，内回声欠均匀，睫状体可见渗出。彩超：右眼虹膜表面与前房内可见中等团状回声，光团边界清，光团内未见血流信号。玻璃体少量点状回声。临床诊断：植入性虹膜囊肿－珍珠样囊肿。行虹膜囊肿切除术，术中见9点位晶体局部受压凹陷并混浊。病理学检查：样本为角化物。术后一周眼压7－9mmHg，后恢复正常。术后3周复查：原囊肿存在处部分虹膜组织缺失，周边虹膜萎缩，空腔较前缩小，余检查同前。后患者未来我院复查。术后7个月，因右眼虹膜肿物再发1个月来我科就诊，查体：视力：右眼：0.12；左眼：1.0。眼压：右：10mmHg，左：14mmHg。右眼：外眼检查同前，前房正常深浅，房水清，可见由颞侧虹膜原囊肿附着处游离出的瓷白色颗粒及小片状结晶样物，囊肿表面附有变薄虹膜色素及血管，前与角膜粘连，约4mm×4mm，虹膜纹理欠清，瞳孔略呈斜椭圆型，约4mm×4mm，晶体混浊，余检查同前。UBM检查（图2）：右眼前房深度为2.9411 mm，房角开放，虹膜平坦，颞侧可见中低回声光团，边界清，内回声不均匀，光团内可见强回声光斑，晶状体前囊回声增强，睫状体可见少量渗出。彩超：右眼虹膜可见中等回声光团，内回声欠均匀，表面欠光滑，玻璃体内可见弱中点状回声。临床诊断：植入性虹膜囊肿－珍珠样囊肿。再次行虹膜囊肿切除、部分虹膜切除、白内障囊内摘除术，术中前房注入粘弹剂探查并松解囊肿壁与周围虹膜组织粘连，粘连紧密，细针穿刺缩小囊肿体积并切除囊肿及粘连的虹膜组织，摘除混浊晶体，保留晶体后囊。病理结果（图3）：复层鳞状上皮伴过度角化，上皮下可见黑色素细胞，另见小块组织被覆复层鳞状上皮无角化，上皮下较多淋巴细胞浸润。术后一周眼压5－9mmHg，后恢复正常。术后2周行眼外氩氪激光灼烧原囊肿附着处虹膜组织以彻底清除植入的上皮组织。术后1个月复查：视力：右眼：＋11.0／＋0.6c×90＝0.2，左眼：－0.5＝1.0。眼压：右：11mmHg，左：16mmHg。右眼房水清，瞳孔欠圆，约4×5mm大小，虹膜纹理模糊，晶体后囊膜存在，原囊肿压迫晶体相应部位后囊混浊，眼底检查同前。

图1 眼前节检查：于颞侧虹膜游离出的瓷白色肿物，基底部附着变薄虹膜色素及血管，前与角膜粘连，约7mm×5mm大小。

图2 UBM检查：囊肿呈现珍珠样囊肿的典型三层反射，囊腔内壁径向测量1.5mm×3.4mm。

图3 病理检查虹膜囊肿囊壁：复层鳞状上皮伴过度角化，上皮下可见黑色素细胞。（苏木精伊红染色，×40）

2 讨论

植入性虹膜囊肿是继发性虹膜囊肿的一种类型[2]，多为穿通性眼外伤、内眼手术的并发症，如：白内障手术、穿透性角膜移植、角膜内皮移植及抗青光眼手术[3，4，5]。Salchow DJ.报道了 Marfan综合征患者虹膜缝襻晶体植入术后9个月发现虹膜缝线处虹膜囊肿[6]。亦有学者报道两例儿童植入性虹膜囊肿，其母亲在孕期间所行的非超声引导下诊断性羊膜穿刺为唯一可能的致病原因[7]。穿通性创口未及时处理、创口对合不良或有虹膜、玻璃体、晶体前囊嵌顿，角膜、结膜上皮可能由此进入前房，侵入前房的上皮组织可沿角膜表面、虹膜表面片状生长或于虹膜组织同心排列形成囊肿[8]。本文报道患者的眼外伤应该为形成上皮植入性虹膜囊肿的原因。

植入性虹膜囊肿局限于局部虹膜时，患者无任何症状。随着囊肿累及眼内组织范围增大，可出现角膜内皮失代偿、眼压升高、视力下降、虹膜炎等表现。长期观察可能发现囊肿内白色结石状沉淀物[6，9]。而有角膜内皮移植手术史的患者则以移植物排斥、移位或反复发生的角膜炎为主要症状[10]。增殖能力及炎症反应较强的小于12岁年龄组患者相对于其他年龄组其上皮播散范围广，反应重[11]。我们的病例在术前及术后一周左右眼压偏低，考虑与囊肿未大范围影响房角及可能伴发的睫状体渗漏有关。

临床上根据外形及病理特点将植入性虹膜囊肿分为两种类型：浆液囊肿及珍珠样囊肿。浆液囊肿较多见，在外伤后数月至数年发生，囊壁薄而透明，囊腔内充满淡黄色液体，其囊壁多由萎缩的复层鳞状上皮组成。囊腔向后隆起时或生长于房角处体积较小时，可见虹膜后方或房角处黑色隆起肿块，易误诊为黑色素瘤1，可行相关检查排除。珍珠样囊肿为孤立的灰白色或淡黄色椭圆形、有光泽的肿瘤样小体，因其外观似珍珠得名，常伴有前房睫毛植入[12]，眼睑表皮或睫毛根部毛囊上皮植入虹膜组织被认为是该类型囊肿形成原因[13]。其囊壁由复层上皮或立方上皮组成，囊内多为角蛋白碎片。本文患者在两次手术术前检查及术中探查均未发现前房或囊肿内睫毛，考虑受伤时可能为单纯表皮细胞、细小或残留毛囊上皮的断端睫毛植入。UBM因其对囊肿囊壁及囊腔反射状态的描述、对囊肿与角膜、房角、晶体间关系的准确判定，已成为术前评估、术后复查主要手段，浆液囊肿的UBM典型表现为圆形或椭圆形薄壁囊腔包绕无回声囊腔，部分囊腔可观察到悬浮颗粒，可能为退化剥落的上皮细胞及炎性细胞[14]。珍珠样虹膜囊肿的UBM表现为虹膜表面圆型或椭圆形的实性回声，其典型回声为三层，外层中等反射区、中层低反射区、中央高反射核分别与囊壁同心排列的上皮细胞、囊腔内退化的上皮、炎症细胞和粘液、中央来自变性角化细胞的角蛋白碎片及胆固醇结晶相对应[14，15]，这些在我们的病例中也得到证实。

无症状、非进展的限局性囊肿可以暂不采取干预措施，可定期观察囊肿形状、体积及颜色的变化，当发现囊肿进行性增大、出现上文提到的症状或避免因囊肿持续增大引起上述症状时需行治疗[15，16]。因其病变本身的播散性、易复发等特点，植入性虹膜囊肿的治疗方式选择一直是眼科医生的挑战。早期采用注射碘、石碳酸等灼烧囊肿壁的方法因其对眼内其他结构如房角、角膜等的副损伤已经被取代。眼用激光的热效应及切割效应在植入性虹膜囊肿的治疗中得到很好的应用[8]，但囊肿复发、大的囊肿不能消退、囊肿壁破裂后内容物进入前房甚至引起前房内片状上皮内生或虹膜表面赘生物等仍是需要考虑的问题[17]。植入性虹膜囊肿的手术方式根据其累及眼内组织的范围分为细针穿刺吸除，囊肿切除，囊肿及部分虹膜切除，囊肿及虹膜睫状体切除等，且囊肿切除过程中造成的眼内组织缺损可能需行相关手术修复。对于区段性切除，包括囊肿附着区域的角膜、巩膜、虹膜及睫状体扁平部，彻底清除植入性上皮的手术方式已有相关报道[18，19，20，21]，但因其术后有可能出现玻璃体积血，低眼压，白内障等并发症及造成眼部组织缺损较大等原因并未得到广泛应用。理想的手术方式是尽可能地清除植入上皮组织的同时减少对眼内其他组织的损伤、获得良好预后视力。Ghadeer H采用粘弹剂辅助松解囊肿与前房组织间粘连，成功切除植入性虹膜囊肿[22]。Haller JA在此基础上采用术中辅助眼内激光灼烧囊壁及虹膜表面囊肿附着处以达到彻底清除有活力的上皮细胞的目的。该研究显示此方法相对于广泛切除的手术方式能获得更好的预后视力，而两者的囊肿术后复发率并无明显区别[8]。而对于体积较大的囊肿该方法恐怕难以达到完全切除的目的，Moreno LM则辅助细针穿刺囊壁缩小囊肿体积以利于手术操作及囊肿取出，并应用眼外激光彻底清除上皮细胞。作者在文章中指出，眼外激光相比于眼内激光能减少激光能量对角膜内皮的影响且垂直方向的激光能量能更好的被虹膜组织吸收[16]。我们的手术方法与后者相仿，但在顺序上先采用了粘弹剂分离，然后细针穿刺囊肿并全部切除，因为在细针穿刺囊壁塌陷前，可沿囊壁走行逐步松解粘连，并可进一步详细探查囊壁与深部组织如房角、睫状体、周边晶状体等粘连情况，方便操作及术中对囊肿的二次评估，且防止了囊肿内容物流入前房遮挡术野。我们在此过程中发现，晶体被囊肿挤压严重凹陷，且局部与囊壁紧密相连，故同时行手术摘除变形、晶状体。

影响植入性虹膜囊肿的预后因素主要包括上皮侵袭范围及术后上皮残留情况，前者决定了术后患者眼内组织如角膜内皮、瞳孔、房角及睫状体等的功能状态，后者是囊肿复发的首要原因。而患者年龄小于12岁，术后并发症如青光眼、角膜内皮失代偿的发生可能是植入性虹膜囊肿术后视力不佳的原因[11，23]。

综上所述，上皮植入性虹膜囊肿是易播散，易复发，预后差的眼科疾病，及时正确处理眼部创口、眼科手术中规范操作是减少上皮植入的良好方法。对于已形成虹膜囊肿的病例，应定期观察，及时采取治疗措施避免造成更多的眼部损伤。

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