40例原发性干燥综合征合并肾脏损害的临床及病理特征

于世利，袁菲菲，林菲菲，魏艳苹，张冬梅

（吉林大学第二医院 肾病内科，吉林 长春130041）

干燥综合征（sjogrensyndrome，SS）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺为主导且具有高度淋巴细胞浸润为特征的系统性自身免疫疾病。口眼干燥为其常见的临床症状，可伴有内脏损害而表现出多种临床表现，其中肾脏受累较常见[1，2]。SS可分为原发性和继发性两种类型，不伴有其他相关的系统性自身免疫性疾病者称为原发性干燥综合征（primary sjogrensyndrome，pSS）。本研究回顾性分析了就诊于吉林大学第二医院的40例确诊为pSS合并肾脏损害患者的临床病理特征，为了解pSS合并肾脏损害提供临床病理资料。

1 资料与方法

1.1 病例选择

本文收集并记录了2008年1月－2012年7月于吉林大学第二医院诊治的40例pSS合并肾脏损害患者的临床病理资料。所有患者均符合2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准[3]，并排除系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等继发性干燥综合征以及颈面部放疗史、丙型病毒性肝炎感染、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）、淋巴瘤、结节病、移植物抗宿主及抗应用乙酰胆碱药等。

1.2 观察指标

1.2.1 临床资料 年龄、性别、口干（有／无）、眼干（有／无）、关节痛、肺大泡、贫血、间质性肺炎、慢性支气管炎、咳嗽、心包积液、胸腔积液、纵膈淋巴结肿大等。

1.2.2 实验室检查 ①常规检查：血常规；尿常规；肝功；肾功；离子；血沉。②肾小管功能检查：血钾、钠、氯、钙、磷检查；尿α1－微球蛋白（α1－MG）、β2－微球蛋白（β2－MG）检查；血pH、二氧化碳结合力；尿pH、尿比重、视黄醇结合蛋白（RBP）、尿白蛋白（ALB）、尿转铁蛋白（TRF）、α2微球蛋白（α2－MG）。③免疫学检查：风湿三项；免疫球蛋白；ANA筛查；核型、抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗RNP抗体、抗着丝点抗体（ACA）、补体。④泪腺、唾液腺分泌试验；核素双侧腮腺、颌下腺扫描；唇腺活检以及泪膜破裂时间、角膜染色试验。

1.2.3 肾活检病理检查 采用B超引导下经皮负压式肾活检术。肾活检获取的肾组织按常规方法进行光镜、免疫荧光检查。

光镜：肾组织甲醛固定、石蜡包埋后连续切片，厚1.5μm，分别做 HE、PAS、MASSON、PAM 染色后进行光镜检查；

免疫荧光：肾组织冰冻切片厚3μm，采用异硫氰酸荧光标记的抗体，直接免疫荧光后检测肾组织免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）和补体（C3、C4、C1q、Fg）沉积，在荧光显微镜下观察结果。

1.3 统计学方法

计数资料采用百分比表示，采用PEMS3.1统计学分析软件进行数据处理。

2 结果

2.1 临床资料

所有患者平均年龄为52.15岁（18－78），其中男性1例，女性39例，男女比例为1∶39，主要的临床表现为口干、眼干，其中出现口干的为22例（55%），眼干20例（50%），同时关节痛及贫血、肺部病变等也较常见，详细情况见表1。

表1 40例SS合并肾脏损伤的临床表现及发生率

2.2 肾脏损害

所有患者中肾脏损害以肾小管损伤为主，35例（87.5%）表现为肾小管损伤，主要表现为尿pH、尿比重、渗透压等改变，肾小球损伤也占有较大的比例，25例（62.5%）出现不同程度的血尿、蛋白尿，其中肾病综合征5例（12.5%）；所有患者中有11例（27.5%）出现肾功能衰竭。

2.3 免疫学检查

所有患者中IgG升高所占比例较高，同时血清抗SS－A（38例95%）、类风湿因子（23例57.5%）、抗着丝点抗体（8例20%）、抗SS－B（21例52.5%）阳性率亦较高。

2.4 肾活检病理

所有患者中有8例进行了肾脏活检病理检查，其中4例（50%）为膜性肾病，1例（12.5%）IgA 肾病伴肾小动脉硬化，2例（25%）慢性肾小管间质病变，1例（12.5%）肾小球轻微病变。所有患者均伴有肾小球系膜细胞弥漫性或节段性增生。免疫荧光检查中，3例（37.5%）免疫荧光全阴性，4例（50%）有IgG 沉积，5例（62.5%）补体 C3沉积，3 例（37.5%）补体 C4沉积，5例（62.5%）IgM 沉积。

表2 40例SS征合并肾脏损伤的实验室及辅助检查

表3 40例SS征合并肾脏损伤的免疫学特点

3 讨论

干燥综合征是常见的累及全身多脏器，以外分泌腺为靶器官的自身免疫性疾病。随着检测手段的改进和对疾病的认识不断深化，本病的确诊率亦明显提高，尤其是干燥综合征的肾脏损害日益受到人们的重视。国外文献报道，干燥综合征肾脏损害发生率为20%－25%[2]，国内报道为50%[1，4]；其发生率已占自身免疫性疾病肾脏损害的第二位，仅次于SLE、狼疮性肾炎[5]；本组总结了我院近年来40例pSS肾脏损害患者，临床表现以口干、眼干、关节痛、间质性肺炎等为主，其肾脏损伤以肾小管受损为主，同时肾小球病变及肾功能衰竭也占有较大比例；肾穿刺活检病理表现为膜性肾病、IgA肾病伴肾小动脉硬化、慢性肾小管间质病变，、肾小球轻微病变，其病理主要以膜性病变为主。

原发性干燥综合征的临床表现有：口干，吞咽困难，舌面干燥、溃疡或光滑如镜面，眼干泪少，异物感，龋齿，牙齿变黑，小片脱落，腮腺、颌下腺反复肿大、疼痛，全身乏力、低热、肌肉关节痛、肌无力，阴道、皮肤干燥、瘙痒，紫癜样皮疹，结节性红斑。本组研究显示眼干及口干为主要表现，同时关节痛、贫血、间质性肺炎、胸膜增厚、纵膈淋巴结增大也占有较大比例，根据上述临床表现对干燥综合征的早期诊断有重要提示。

原发性干燥综合征可导致各系统、器官的损伤，主要以肾脏损伤为主；其中肾脏损伤主要以肾小管损伤为主。本组40例原发性干燥综合征中35例表现为肾小管损伤，占87.5%，PSS合并肾小管损伤的发病机制尚不明确，可能为体内自身抗体与肾小管存在交叉免疫反应，从而引起局部免疫性损害，集合管发生H＋返流是肾小管酸化功能损害的重要因素[6]。本组多种自身抗体阳性率较高及免疫球蛋白升高，提示体内免疫调节网络破坏，B细胞功能亢进。文献报告抗集合管抗体所致的自身免疫损害可造成集合管H＋返流，阻碍尿中H＋的排出而导致dRTA。本组40例患者中有25例（62.5%）以血尿、蛋白尿为主，同时有12.5%的患者表现为肾病综合征。上述资料显示pSS患者中肾小球病变并非主要病损，但也占有较大的比例，但当以肾小球病变为主时，要排除是否合并红斑狼疮或冷球蛋白血症等其他结缔组织病。同时部分患者以肾功能不全就诊，国外报道发生率2%－33%，表示肾功能不全在pSS患者中也占有一定比例，本研究发生肾功能不全的比例为27.5%，因此要对此引起足够的重视。

原发性干燥综合征肾脏损害患者的特异性病理改变为慢性间质性肾炎，肾间质中淋巴、浆细胞浸润，部分间质纤维化，淋巴、浆细胞浸润严重区域可见肾小球呈全球性硬化。本研究中肾脏改变以膜性肾病为主，同时慢性间质性病变及IgA肾病也占有较大比例。免疫荧光多为阴性，部分有少量免疫复合物沉积，个别病例可见肾间质内IgG沉积。本研究免疫复合物沉积主要为IgG、IgM。原发性干燥综合征患者肾脏病理检查的意义在于对部分临床症状和免疫学检查不典型，而肾脏受累为疾病首发表现的患者，肾穿刺有助于SS诊断、指导治疗，并为预后判断提供病理依据。另外还可进一步了解肾间质淋巴细胞、浆细胞浸润情况，其严重者应警惕淋巴瘤的发生。

本研究发现原发性干燥综合征可导致肾脏损伤，主要表现为肾小管损伤，肾小球损伤，同时肾功能受损发生率亦逐渐升高，需引起足够的重视；但由于病例数较少，对其临床、病理特征的差异，还需更大样本的研究。

[1]董 怡，张乃峥.干燥综合征的肾脏损害[J].中华内科杂志，1988，27：162.

[2]Dowd JE，Lipsky PE.grencs syndrome presenting as hypokalemic periodicparalysis[J].ArthritisRheum，1993，36：1735.

[3][1]中华医学会风湿病学分会.干燥综合征诊治指南（草案）[J].中华风湿病学杂志，2003，7（7）：446.

[4]陈 楠.干燥综合征.见：董德长.主编.实用肾脏病学[M].上海科学技术出版社，1999.1036－1045.

[5]任 红，陈 楠，陈晓农，等.84例干燥综合征合并肾脏损害的临床与病理分析[J].中华内科杂志，2001，40（6）：367－369.

[6]丁从珠，王 红，华冰珠.原发性干燥综合征合并肾脏损害的临床分析[J].江苏医药，2007，33（9）：895.