利用去囊导管下咽部给氧快速纠正无痛胃镜肥胖患者血氧饱和度的研究

刘佰纯，宋 莹，高广润，魏丽娟，李俊安，陈 鑫，王晓东

（吉林大学白求恩第二医院 内镜科，吉林 长春130041）

无痛苦内镜是目前较为流行的内镜诊疗方式，丙泊酚复合芬太尼全身静脉麻醉已广泛应用于无痛苦内镜诊疗中。然而二者联合应用有明显的呼吸中枢抑制作用，导致患者血氧饱和度下降，尤其是肥胖患者，更易出现血氧骤降，甚至威胁生命。我科开展无痛内镜技术多年，实践中我们发现，经口垫侧孔插入去囊后的气管导管（下均称去囊导管）至下咽部给氧，对快速纠正无痛胃镜肥胖患者突发低氧血症具有重要意义，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年12月至2012年10月自愿接受无痛胃镜检查的肥胖患者1274例，所有入选患者均无心肝肾损伤，美国麻醉医师学会ASAⅠ－Ⅱ级，BMI＞28kg／m2。按就诊时间单双号随机分入鼻导管组（A组）和下咽部导管组（B组），每组各637例。两组患者性别、年龄、体重无明显差异。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 准备电子胃镜、氧气、多功能监护仪、气管插管器械及一般抢救药品。所有患者检查前禁食8h以上，禁饮4－6h以上，检查前口服润滑消泡剂，老年患者术前嘱咳痰、深呼吸，取下假牙（必要时垫纱布保护）；患者及家属签署麻醉知情同意书。

1.2.2 麻醉 患者左侧卧位于检查床，建立上肢静脉通道，放入口垫，鼻导管给氧3L／min－4L／min，先静注芬太尼0.01－0.02mg／kg，再注入丙泊酚1－2 mg／kg，若过程中出现血氧饱和度下降10%以上，两组分别采取以下方法：

1.2.2.1 A组：加大鼻导管氧流量、抬高下颌等方式改善通气。

1.2.2.2 B组：由口垫侧孔（左侧或右侧均可，为便于操作多选择右侧孔）插入去囊导管的方式改善通气。具体方法如下：①已置镜者：利用口垫右侧孔将去囊导管插入口腔（图1），缓慢推进，通常男13cm，女12cm左右，导管前端部侧孔区域可达到下咽部附近（图2），麻醉医生用耳朵感知导管外口是否有气流，若气流强劲说明插管深度适中，用口垫橡皮筋将导管妥善固定于患者右侧颊部（图1），将鼻导管插入去囊导管外口给氧（图1）。②未置镜者：去囊导管由口垫右侧孔置入口腔后，在胃镜监视下将其前端部侧孔区域插至下咽部附近，最大限度保证置管的成功率。

1.2.3 观察指标 记录两组病人麻醉给药前，麻醉后患者血氧饱和度SpO2，密切观察A组和B组患者血氧饱和度下降情况，若超过10%则给予纠正措施，若可维持检查完成，需记录纠正后的SpO2，计算两组检查的成功率。

1.2.4 统计学处理 采用SPSS16.0处理数据，所有数据用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用t检验，组间采用两个大样本均数比较，P＜0.05差异有显著意义。

图1 去囊导管由口垫右侧孔插入口腔

2 结果

2.1 检查成功率比较

2.1.1 A组患者无痛麻醉前血氧饱和度为（96.03±1.76）%，与B组患者（95.97±2.01）%，两组无明显差异。（见表1）

2.1.2 A组和B组患者于术中出现血氧饱和度下降10%以上者分别为617例（96.86%）和598例（93.86%），两组无明显差异（P﹥0.05）。其中 A组中303例（49.11%）采取加大鼻导管氧流量、抬高下颌等方式改善通气量后完成检查，B组中577例（96.48%）插入去囊导管后完成检查，明显高于A组（P＜0.05）。（见表1）

图2 去囊导管插入下咽部近喉入口处

2.2 血氧饱和度变化 A组置镜后的最低血氧饱和度为（83.12±1.65）%，与B组无明显差异（84.92±1.78）%，其中A组采取纠正措施后的SpO2升至（90.57±1.74）% ，明显低于B组（96.41±1.56）%（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者术前血氧饱和度及检查成功率比较

表2 两组患者血氧饱和度变化

3 讨论

无痛胃镜检查不仅有助于减少患者因紧张、恐惧和不合作而产生的心脑血管意外，而且可使医生不必过多考虑操作时间，从容、仔细、彻底地进行内镜操作，因此无痛胃镜诊疗有着较为积极的意义。

丙泊酚复合芬太尼全身静脉麻醉目前较为广泛地应用于无痛苦内镜诊疗中。丙泊酚有明显的呼吸、循环中枢抑制作用，能够导致SpO2降低[1]。且静脉麻醉药物易造成舌后坠、咳嗽反射消失、痰液阻塞呼吸道而引起缺氧窒息[2]，进一步增加无痛胃镜诊疗的危险性，尤其是肥胖患者[3]，低氧血症发生率明显升高。肥胖患者于无痛胃镜检查过程中发生低氧血症的主要原因可能有[4]：①丙泊酚和芬太尼的联合用药明显抑制呼吸；②舌后坠所致的呼吸梗阻；③与肥胖患者颈部的皮下脂肪或气道周围的沉积有关，其导致上气道变窄，咽部脂肪沉积也可能通过增加上气道顺应性或影响上气道扩张肌的功能或改变上气道的形态而使上气道易于发生陷闭。针对以上危险情况，目前多数医院均采取托下颌角，加大鼻导管给氧量等方式提高血氧饱和度[5]，但效果仍不理想，本研究中仅有49.11%患者可通过以上方式纠正低氧血症而完成检查，其他均因血氧过低而放弃检查。

针对肥胖患者发生低氧血症的机制，实践中我们使用去囊导管由口垫侧孔插入到下咽部近气管开口处，解除呼吸道阻塞，解决了肥胖患者无痛胃镜检查过程中的血氧饱和度下降问题。B组598例发生血氧饱和度下降的患者中，96.48%通过术中插管方式改善通气量并完成检查，明显优于A组患者，且采取纠正措施后B组患者血氧饱和度明显高于A组。本研究证明，将去囊导管经口腔插至下咽部近喉入口处给氧可明显改善肥胖患者通气量，有效预防SpO2的降低。其机制是去囊导管直接将氧气送入气管，避免了舌根后坠、脂肪沉积所致的呼吸道梗阻。B组中21例虽然置管但仍然中止检查，是由于在检查过程中盲目插管的方式可能导致软管无法到达准确位置，如进入梨状窝、肿大扁桃体阻碍等，虽然试图退出胃镜监视置管，但由于耽误时间过长，患者病情发生变化，不能继续行无痛麻醉而导致检查失败。我们认为检查前预判患者状态给予提前置管，在胃镜引导下调整去囊导管位置，可提高检查成功率。

去囊导管优点在于其柔韧性好，插管路径与胃镜相同，二者共同使用口腔通道，这一通道宽敞、顺直，导管与胃镜之间相互无影响，必要时整个插管过程可在胃镜监视引导下进行，最大限度保证插管的成功率，危急状态下能在几秒内迅速插管成功，提供有效通气量，切实保障患者生命安全。该技术操作简单易行，麻醉医师操作熟练，无并发症发生，优于鼻咽通气管[4]。

总之，利用去囊后的气管导管经口垫侧孔插至下咽部近喉入口处，可快速纠正无痛胃镜肥胖患者血氧饱和度，提高无痛胃镜检查成功率，值得推广。

[1]赵静芝，张宝录.丙泊酚联合用药在无痛肠镜检查中的效果比较[J].中国误诊学杂志，2009，9（6）：1341.

[2]姜希望，李菊英.无痛胃镜检查1120例报道[J].中国内镜杂志，2001，7（1）：40.

[3]王晓艳，王 芬，肖定华，沈守荣.一种新的低氧易感人群胃镜检查无痛术——分步给药镇静法[J].中南大学学报（医学版）.2005，30（03）：331.

[4]谯秋建，王 雷，任 玮，赵晓晏.鼻咽通气管给氧改善无痛胃镜检查中肥胖患者血氧饱和度的临床观察[J].中华消化内镜杂志，2009，26（11）：602.

[5]缪 滔，王赛君，徐冰.无痛胃镜检查不良反应的观察与护理[J].护士进修杂志，2008，23（8）：744.