PCI术后病人心血管剩留风险的影响因素研究1）

心血管剩留风险［1］是指目前循证为指导的治疗（包括治疗确立的危险因素如不健康生活方式、血脂异常、高血压、高血脂和肥胖，以及新的危险因素）后，仍然发生的大血管、微血管事件风险。随着医疗技术的不断进步，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）以创伤小、治疗效果较好、术后康复快等优点已成为目前国内外诊治心血管疾病的主要措施，随之预后情况也越来越受关注。然而，该治疗手段也具有自身的局限性，仅使狭窄部位得到一定程度的恢复，不能对病因进行根治，因此风险依旧存在，心血管事件发生率较高。本研究通过回顾性方法分析某三级甲等医院2011年1月—12月462例PCI术后病人的病例资料，探讨术后剩留的危险因素，有效地降低术后心血管事件的风险。

1 对象与方法

1．1 研究对象 某三级甲等医院2011年1月—12月收治462例首次行PCI术的病人，术后随访2年，期间121例病人再次发生心血管事件，341例病人未发生心血管事件。纳入标准：①符合PCI术成功标准［2］：病变部位明显增大的血管管腔，残余狭窄＜20%，心肌梗死溶栓检验血流分级达到3级，并且住院期间无主要的临床并发症；②病人自愿参加配合调查；③调查资料完整。排除标准：合并严重的肝肾功能不全、慢性感染性疾病、肿瘤、非心源性死亡的病人。

1．2 资料收集方法 回顾性分析首次行PCI术的462例病人的病例资料，对所有病人进行跟踪调查（如电话随访、门诊检查等），比较两组病人的病例资料。观察指标包括年龄、肥胖或超重现象［体重指数（BMI）≥24．0kg／m2］、吸烟史、糖尿病、高血压史、冠心病家族史、甲状腺功能减低、血脂异常、失眠、打鼾、负性情绪（抑郁、焦虑、愤怒）、压力过剩、牙周病、性格类型等。

1．3 统计学方法 所有数据分析使用SPSS17．0软件，单因素分析采用t检验或χ2检验，差异有统计学意义的变量逐步进行Logistic回归分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1、表2）

表1 PCI术后心血管剩留风险的影响因素分析 例（%）

表2 PCI术后心血管剩留风险影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

众所周知，心血管疾病的死亡率正逐年上升［3］。随着社会的不断进步，医疗技术和设备水平的不断提高，PCI已成为诊治心血管疾病的主要手段。此方法治标不治本，致病的危险因素不能彻底去除，术后存在心血管剩留风险。张金丽等［4］认为，12．32%的病人在术后1年发生心血管事件，27．47%的病人在术后2年发生心血管事件，因此，减少心血管事件的发生，不容轻视对其影响因素的早期预防。系统健康教育能提高病人对疾病的认识，改变不良生活习惯，降低心血管系统不良事件的发生［5］。

本研究结果显示，年龄、肥胖、糖尿病、高血压史、血脂异常、吸烟史、冠心病家族史、睡眠质量、负性情绪、定期随诊等影响因素，统计学分析有显著差异；糖尿病、高血压史、血脂异常、吸烟史、睡眠质量是术后心血管剩留风险的主要影响因素。其中发生心血管事件的病人合并糖尿病率达49%，心血管剩留风险的机制可能为：高血糖可使心肌缺血缺氧及氧化应激反应加重，机体应激反应越严重，产生儿茶酚胺越多，葡萄糖对应激的反应性越高，心肌损伤越严重，诱发心律失常的几率越大［6］。此外，血糖代谢异常还可增加血液黏稠度，降低动脉弹性，促进血栓形成，增加血管再狭窄率。对合并糖尿病病人实施血运重建术，相比非糖尿病病人预后差，再次血管重建率高［7］。流行病学角度研究显示，主要心血管事件和血管重建的最强独立预测指标之一就是糖尿病［8］。本研究中心血管事件伴有高血压率达56%，可能机制为：高血压病人血管内膜受血管内压力的长期作用下，加速血管壁纤维化和硬化，逐渐损害机体重要器官功能，增加术后心血管事件的风险。长期合理地将血压控制在理想水平，可促进病人术后康复，改善预后，减少术后并发症［9］。引起心血管剩留风险的另一个影响因素是血脂异常，发生率达63%，可能与血脂代谢紊乱诱发并促进冠状动脉硬化的发生、发展，引起动脉狭窄或闭塞，从而导致术后血管再狭窄或血管栓塞有关。众多研究表明，血栓形成的预测指标以高密度脂蛋白胆固醇水平降低及血清总胆固醇（TC）、血清三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇和人脂蛋白相关磷脂酶 A2（Lp－PLA2）升高为主［10］。他汀类降脂药物可使病人降低22%的血清三酰甘油水平，降低4．9%的心血管剩留风险［11］。本研究发生心血管事件的病人吸烟率高达52%，烟雾中的有害成分（尼古丁、一氧化碳等）可诱发炎症反应、脂代谢异常，大量血小板聚集，促进血管内血栓形成，增加心血管事件的发生率［12］。研究发现，术后未戒烟者的支架内再狭窄率和再次心血管事件发生率远远超过戒烟者，继续吸烟使术后剩留风险平均增加76%［13，14］。睡眠质量也是心血管剩留风险的影响因素之一，大多表现为失眠或维持睡眠困难，长期睡眠质量下降可使病人易疲劳、易激惹、活动耐力下降以及易烦躁、焦虑、抑郁等表现，病人生活质量和疾病康复受到严重影响，同时也易诱发高血压病、糖尿病、冠心病等心血管疾病。刘玲等［15］认为，睡眠缺乏可引起内分泌紊乱，释放大量的激素和细胞因子，增加心血管系统应激的高反应性，导致血管内皮细胞损伤，易诱发心血管事件。

综上所述，PCI术后预后情况与病人的生活质量和寿命时间息息相关，积极有效地预防术后心血管剩留风险至关重要，而传统的危险因素预警方法由于病人及医务人员个体因素、知识文化结构、危险识别能力等条件限制，单一的共性知识宣教缺乏针对性，病人需要得不到满足，难以及时识别早期危险因素。此外，对PCI术后的健康教育没有统一教材，难以掌握深度和广度，单纯地以个人理解能力和个人掌握的有限知识作为危险因素的评价标准，有较大的随意性，不能全面、客观、有效地评价识别相关危险因素。因此，通过借助网络平台建立相关危险因素“信息库”，构建早期预警体系，满足了医务人员、病人、健康人群的多层次需求。

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