健康信念模式在社区糖尿病足危险人群运动锻炼行为改变中的应用1）

叶 晶，陈利群，白姣姣，张小青，潘 习，卢 湘

糖尿病足是糖尿病病人的常见并发症之一，是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏［1］。国际糖尿病中 心 （International Diabetes Center，IDC）提出通过早期筛查和积极管理，45%～85%的足溃疡是可以预防的［2］。适当的运动锻炼方案在促进下肢血液循环的同时可以减轻足部压力，预防溃疡的发生。健康信念模式是用社会心理学的方法，从人们健康信念形成的角度出发，解释影响人们采取健康行为因素的重要理论模式，目前该理论模式已广泛应用于慢性病健康教育中［3－5］。目前针对社区糖尿病足危险人群的运动锻炼干预的研究报道较少。本研究以Hochbaum健康信念模式为理论指导，开展社区糖尿病足危险人群的运动锻炼干预，取得了较好的结果。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 采用非概率抽样的方法，选取2012年7月—2013年4月上海市某社区经医疗机构确诊的2型糖尿病病人74例。纳入标准为符合1999年世界卫生 组 织 （World Health Organization，WHO）诊断标准的2型糖尿病病人［6］，采用Gavin’s糖尿病足危险因素加权值积分法评估［7］评分≥1分、Wagner分级0级、足部皮肤完整、无开放性病灶者［8］，有阅读能力，在本社区居住1年以上，知情同意自愿参与此项研究。排除标准为合并心脏、肝脏、肾脏等重要脏器功能不全者、合并糖尿病急性并发症者，有超过趾骨以上部位的截肢史或下肢血管外科手术后，认知障碍病人。该社区卫生服务中心下设4个卫生服务站点，按照投掷硬币法，随机分2个卫生服务站点为干预组，2个卫生服务站点为对照组，按照完整的社区样本方便取样，将干预对象分为干预组和对照组各37例。两组病人年龄、性别、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、糖尿病病程、高血压病史、危险人群分级等一般情况差异均无统计学意义（P＞0．05）。见表1。

表1 两组病人一般情况比较 例

1．2 方法

1．2．1 理论框架 本研究干预以Hochbaum 健康信念模式（health belief model，HBM）为理论指导。健康信念模式由对疾病的认知、影响及制约健康信念的因素、行为的线索与意向3部分组成。对疾病的认知包括对疾病易感性的认知、对疾病严重程度的认知、对预防性措施可能产生效果的认知、对采取预防性措施时的障碍认知以及自我效能。影响及制约健康信念的因素包括各种人口学及社会心理学因素，如年龄、性别、民族、人格、社会压力、文化程度、职业等。行为的线索和意向是指促使或诱发采取健康行为的因素，包括周围人提醒、媒体宣传、同事或朋友患病的事实等。本研究通过健康教育活动为病人提供健康信念的来源，包括集体授课、集体锻炼和记录《糖尿病足危险人群运动锻炼记录表》，以此增强糖尿病病人糖尿病足相关运动锻炼的健康信念，达到促进健康行为的目的。

1．2．2 干预方法

1．2．2．1 干预组方法 干预组病人接受以健康信念模式为理论基础的运动锻炼干预，为期6个月。干预形式包括集体授课（4次）、集体锻炼（8次）和记录《糖尿病足危险人群运动锻炼记录表》。干预开始的第1个月每周干预1次，第2个月～第6个月每2周干预1次（8月份由于气温过高，避免病人外出中暑，集体锻炼暂停1个月），每次45min～60 min。具体如下：在第1次、第2次集体授课中强调糖尿病足的易感性和严重性，介绍糖尿病足的危险因素及筛查方法，并通过现场互动使病人了解自身现存的糖尿病足危险因素，使其提高警惕。通过介绍糖尿病足的临床表现、幻灯片展示在临床收集的糖尿病足部溃疡、坏疽、截肢的图片，使病人意识到一旦患了糖尿病足，生活质量将受到严重的影响。在第3次、第4次集体授课中介绍适合糖尿病足危险人群的运动锻炼方案，即负重运动与非负重运动相结合，强调运动锻炼的益处。负重运动包括餐后1h散步和由乔斯林糖尿病中心研制的阻力带操［9］，非负重运动包括毕格尔氏运动、腿部按摩、足部按摩、扳脚趾、伸屈腿。现场演示阻力锻炼带操和非负重运动的分解动作，发放《糖尿病足危险人群运动锻炼记录表》，供病人进行自我锻炼时参考和记录，起到自我监督作用。通过为期5个月的8次集体锻炼使病人感到通过长期努力可以促进健康行为。前5次活动由干预者带领所有病人进行运动锻炼，并指导动作要领；后3次活动由锻炼较好的病人带领其他病人进行运动锻炼。其中阻力带操和可以坐位完成的动作（如腿部按摩、足部按摩）按照规定完成；需要卧位完成的动作（如毕格尔氏运动、扳脚趾、伸屈腿）帮助病人强化动作要领。锻炼后进行健康教育，强化前4次集体授课的重点内容，使病人理解更加深刻，内容包括糖尿病足的危险因素和筛查方法、选择合适的鞋袜、日常足部自我检查的方法、非溃疡性足部问题的处理方法、血糖监测的重要性以及低血糖的预防和处理方法。

通过检查《糖尿病足危险人群运动锻炼记录表》记录情况，起到督促作用；鼓励坚持练习的病人，请其分享经验，树立榜样的作用，提供病人间接性经验；患有相同疾病的病人参加集体健康教育活动，同伴间的支持有利于减轻病人对于疾病本身的焦虑和疑惑，增强其坚持健康行为的信心；定期为病人测血糖，使其了解健康行为有助于将血糖控制在平稳的范围内，进一步了解运动锻炼的益处；及时了解病人在日常自我锻炼中遇到的障碍，帮助病人尽量克服困难，使病人了解到实施健康行为所获得的收益远远大于所付出的代价。

1．2．2．2 对照组方法 对照组病人接受社区卫生服务站点的常规糖尿病日常管理服务，包括参加糖尿病健康教育讲座、疾病相关知识咨询等，每3个月进行

1次随访管理。研究结束后，对对照组病人进行2次集体健康教育，内容包括糖尿病足的临床表现、危险因素及筛查方法、选择合适的鞋袜、日常足部自我检查的方法、非溃疡性足部问题的处理方法及适合糖尿病足危险人群的运动锻炼方案。

1．2．3 研究工具

1．2．3．1 糖尿病足运动锻炼行为问卷该问卷是在参阅国内外相关文献资料的基础上，结合工作经验、听取专家意见，由研究者自行设计。该问卷包括锻炼时鞋袜的选择及下肢锻炼的方式、强度、时间、进展速度、注意事项2个方面，共21个条目。每个条目分为“完全没有做到”“较少做到”“一般做到”“较多做到”“完全做到”5个等级，分别赋值1分～5分，将每个条目的得分相加为总分，总分越高，糖尿病足自我锻炼的行为越好。经5位专家和17位糖尿病病人的测评，问卷的内容效度为0．79，重测信度r＝0．887，P＜0．05，内部一致性Cronbach’sα值为0．88。

1．2．3．2 血液生化检查 血液生化检查包括空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）。病人3d内无发热，禁食12h，于约定日清晨采空腹静脉血5mL。采用日立7080生化全自动分析仪及日本光和试剂进行检测。

1．2．4 资料收集方法 所有研究对象均知情同意，并签署知情同意书。于干预前、干预后3个月、6个月后对研究对象进行问卷调查和血液生化检查。由经过统一培训的课题组成员按照统一标准对病人进行问卷调查。血液标本由社区护士采集，统一由某社区卫生服务中心检验科进行分析并出具报告。

1．2．5 资料统计方法 采用SPSS 16．0统计软件建立数据库，双人核对录入。采用均数、标准差等对数据进行描述性统计；采用t检验和重复方差测量方法对两组病人干预前、干预后3个月、6个月各指标的变化进行推断性分析。检验标准为α＝0．05。

2 结果

2．1 社区糖尿病足危险人群糖尿病足运动锻炼行为的变化 糖尿病足运动锻炼行为总分及2个维度得分前后观测指标均满足正态性和方差齐性（P＞0．05），结果显示干预前两组病人运动锻炼行为总分和鞋袜选择、锻炼情况2个维度得分差异均无统计学意义，随时间呈显著的变化趋势，并且干预方法和时间存在显著的交互效应。其中干预组各项观察指标在干预后3个月、6个月时较对照组同期水平显著改善，并较干预前显著改善，对照组在干预后3个月时鞋袜选择维度得分较干预前有所下降，其他各项指标在干预前后无明显变化，结果见表2。

表2 两组干预前及干预后3个月、6个月时糖尿病足运动锻炼行为的重复测量方差分析结果（） 分

表2 两组干预前及干预后3个月、6个月时糖尿病足运动锻炼行为的重复测量方差分析结果（） 分

项目 组别 例数 干预前 干预后 时间效应 分组效应 时间×3个月 6个月F值P F值P分组效应F值P锻炼行为总分 干预组对照组37 37 69．41±12．45 67．30±10．63 88．95±9．991）65．43±9．63 95．97±7．361）70．59±7．89 48．26 ＜0．001 125．900 ＜0．001 30．313 ＜0．001 t值 0．783 106．193 204．850 P＞0．05 ＜0．001 ＜0．001鞋袜选择 干预组对照组37 37 34．76±5．71 34．78±3．99 41．70±4．691）32．14±4．92 44．97±2．561）35．97±3．17 45．22 ＜0．001 97．907 ＜0．001 25．558 ＜0．001 t值 －0．024 73．360 181．043 P＞0．05 ＜0．001 ＜0．001锻炼情况 干预组对照组37 37 34．65±9．40 32．51±8．28 47．24±5．711）33．30±6．47 51．00±6．401）34．46±6．55 28．79 ＜0．001 89．948 ＜0．001 18．611 ＜0．001 t值 1．037 96．645 120．702 P＞0．05 ＜0．001 ＜0．001 1）与干预前比较，P＜0．001。

2．2 社区糖尿病足危险人群血液生化指标的变化 空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、HDL－C、LDL－C 观测指标部分未满足方差齐性（P＜0．05），故采用独立样本t检验分析，干预前两组病人的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、HDLC、LDL－C差异均无统计学意义，干预3个月时干预组病人的空腹血糖、餐后2h血糖显著低于对照组（P＜0．05），干预6个月时干预组病人的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、LDL－C显著低于对照组（P ＜ 0．05 或 P ＜ 0．01），HDL－C则显著高于对照组（P＜0．05），结果见表3、表4。） mmol／L

表3 两组干预前及干预后3个月、6个月时血糖、血脂比较（

表4 两组干预前及干预后3个月、6个月时HbA1c比较（） %

表4 两组干预前及干预后3个月、6个月时HbA1c比较（） %

个月干预组 37 7．71±1．57 7．38±1．42 6．96±0．871）组别 例数 干预前 干预后3个月 干预后6对照组 37 7．37±1．08 7．47±0．83 9．14±1．952）t值 1．071 －0．338 －6．215 P＞0．05 ＞0．05 ＜0．01与干预前比较，1）P＜0．05；2）P＜0．01。

3 讨论

3．1 以健康信念模式为指导的健康教育能显著改善社区糖尿病足危险人群的运动锻炼行为 健康信念模式认为人们对疾病易感性和严重性的认知（产生恐惧）与预防疾病的行为是相关的，其核心部分是关于疾病的个人信念，这个信念调节着对威胁的感知，从而影响采用对抗疾 病 行 为 的 可 能 性［10］。Gherman等［11］通过对48篇文献进行 Meta分析后发现，糖尿病病人是否能进行运动锻炼行为及其对锻炼的依从性与病人对疾病严重性的认知、运动锻炼的益处与障碍的认知等健康信念相关。本研究通过集体授课和集体锻炼的形式，强化社区糖尿病病人的糖尿病足相关知识和运动锻炼行为，提供高质量健康教育使病人充分认识到糖尿病足的易感性、严重性及运动锻炼的益处，使病人形成自身有必要预防糖尿病足的认知，并认同运动锻炼这一健康行为，形成运动锻炼的健康信念，进而促进健康行为。定期检查病人《糖尿病足危险人群运动锻炼记录表》记录情况，起到督促作用。整个干预过程中，系统地、连续地、有针对性地强化干预组病人的糖尿病足易感性、严重性及运动锻炼方案的益处，同时通过健康宣传手册、糖尿病专科护士现场宣教、糖尿病病友锻炼经验分享、共同锻炼等方式激发病人运动锻炼的动机，通过鼓励、帮助克服困难等方式树立坚持运动锻炼的自信心。以上可能是干预组病人较对照组病人糖尿病足运动锻炼行为明显改善的原因。

3．2 坚持运动锻炼显著改善社区糖尿病足危险人群的血糖、血脂 美国运动医 学 会 （American College of Sports Medicine，ACSM）和美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）联合推出的2010年《糖尿病运动指南》指出有氧训练和阻力对抗运动能改善胰岛素作用、血糖控制、肌内脂肪氧化以及储存（ACSM证据分级B），因而推荐有氧运动和阻力对抗运动的联合训练（ACSM 证据分级B，ADA推荐等级C）［12］。Sigal等［13］对251例2型糖尿病病人进行为期6个月的运动锻炼干预，分为有氧运动组、阻力对抗运动组和混合运动组，结果发现混合运动在改善控制方面的效果是最显著的。本研究以健康信念模式为理论基础对干预组病人进行健康教育，强化其有氧运动（餐后1h散步）、阻力对抗运动（阻力带操）以及非负重运动。在干预后6个月时，干预组糖尿病足运动锻炼行为总分达到95．97分，而对照组病人按照糖尿病的常规运动方案，缺乏促进行为改变的知识、健康信念和有力督促，在干预后6个月时，其糖尿病足运动锻炼行为没有改善，总分仅为70．59分，以上可能是导致两组在干预前后空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、HDL－C、LDL－C 差异有统计学意义的原因。这与黄珍凤［14］运用健康信念模式教育对糖尿病足危险人群进行足部自我护理和运动锻炼干预，进而改善其血液生化指标一致，也可李俊杰等［15，16］通过对糖尿病病人制定运动处方改善其血糖、血脂等生化指标的结论基本一致。

4 小结

以健康信念模式为指导的干预措施可以有效改善社区糖尿病足危险人群糖尿病足相关的运动锻炼行为及血液生化指标，负重运动与非负重运动相结合的方案简单易行有效，可以在社区广泛推广。

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