心理干预对老年晚期肿瘤病人生活质量的影响1）

随着我国经济的发展、人民生活水平的提高、行为生活方式的转变以及疾病谱的改变，恶性肿瘤已成为我国人口的第二位死因。我国每年新增癌症病人近200万人，80%以上确诊时病情已经发展到中晚期［1］。病人长期的治疗时间、高昂的治疗费用及低质量的生存状态、疼痛、放疗及化疗的副反应、医院的陌生感、等待死亡的恐惧等给病人身体和心理都带来巨大痛苦，家属也承受着来自各方面的压力［2］。癌症作为一种危害生命的负性事件，对个体会造成严重的心理应激反应。目前肿瘤病人的心理问题已经越来越受到重视，国内外的相关研究表明，癌症病人大多存在严重的身心问题，主要表现为焦虑、抑郁和绝望，其中以抑郁症状最为常见［3－7］。本研究旨在评估晚期肿瘤病人的生活质量，并根据调查结果制定系统化心理干预措施，从而观察心理干预对晚期肿瘤病人生活质量的影响。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2012年6月—2013年6月在南京某三级甲等医院老年科住院的30例晚期肿瘤病人为研究对象。纳入标准：①经组织学或细胞学诊断确诊为恶性肿瘤，肿瘤分期为Ⅲ期和Ⅳ期；②意识清楚，能够与人正常交流；③自愿参加本研究，签署知情同意书；④患病持续时间在1个月以上，对自己的病情知晓时间在1个月以上；⑤预期生命在2个月及以上。排除标准：①经研究者解释后拒绝参与研究；②沟通交流障碍、肿瘤脑转移、意识不清、伴有精神病及其他严重慢性疾病的病人；③对自身病情不知情者；④在研究过程中，因各种原因（包括死亡、出院、流失、不愿意继续参与调查）而退出调查者。入院病人的一般资料见表1。

表1 晚期肿瘤病人一般资料（n＝30）

1．2 方法

1．2．1 心理干预

1．2．1．1 一般性支持治疗 与病人和家属建立良好关系，责任护士与病人行面对面交谈，及时了解病人存在的问题。鼓励病人在身体允许的条件下进行人生回顾，对既往人生经历进行总结、整理，完成最后的心愿。包括书写回忆录，完成个人书信、文稿整理等。

1．2．1．2 认知疗法 编制适合老年晚期肿瘤病人阅读的姑息护理手册并发放给病人和家属。通过文献回顾、参考相关书籍，小组讨论后形成提纲，完成初稿后，由3名护理专家和1名心理专家评议修订，先进行小样本的预试验，再征求部分病人和家属的意见，对手册内容进行补充和调整，最后形成正式手册。手册内容紧扣病人需要和姑息护理的内涵要求，涵盖了疾病认知、症状控制、心理调适、社会支持、死亡教育、家属哀伤辅导6方面，共10个章节。具体内容见表2。

表2 姑息护理手册内容

1．2．1．3 音乐疗法 购买音乐CD和播放器，每日2次，每次1 h，用音乐播放器播放适合癌症病人舒缓情绪的音乐、对病人进行音乐疗法。主要选择舒缓、流畅，每分钟60拍～80拍的音乐，以情感平和的低调弦乐或低音铜管演奏乐为主，音量为60 dB。推荐的曲目有轻音乐（瑞士班得瑞乐团作品集）《摇篮曲》《肖邦小夜曲》《海顿组曲》《理查德．克莱德曼钢琴曲》《春江花月夜》《平湖秋月》《寒鸦戏水》《梁祝》《彩云追月》及瑜伽音乐、佛教音乐等。

1．2．1．4 行为疗法 具体包括冥想训练、肌肉松弛训练、意念引导训练、情感宣泄法。由责任护士指导病人进行行为疗法，每次30min，上下午各1次。①冥想训练：让病人安静卧床，放松休息，伴随舒缓的音乐展开想象。想象现在正处于蓝天白云下，微风轻抚，眼前是蔚蓝的大海，海浪轻拍着沙滩，周围有花香鸟鸣，在想象的过程中感受自己身体、心灵与美景融为一体，达到舒缓情绪、放松的目的。②肌肉松弛训练：指导病人选择舒适卧位，集中精神感受身体放松。双手、双臂、双脚、双腿、头部和躯干依次放松，每个环节重复5遍，每次15min～20min。③意念引导训练：嘱病人深呼吸放松，闭上双眼，感受两肺完全充满和排空，想象患病的部位正在好转，肿瘤细胞正在被杀死，并把这种意念扩散到全身。④情感宣泄法：鼓励病人把内心的痛苦向医护人员和亲人倾诉，可哭泣或大喊等发泄情绪。

1．2．1．5 同伴支持 鼓励癌症病人相互交流、彼此鼓励，从同伴中获得疾病信息和治疗经验，增强面对疾病的信心。

1．2．2 研究工具

1．2．2．1 病人一般情况调查表 包括性别、年龄、疾病诊断、肿瘤分期、病程、治疗方式、文化程度、家庭月收入。

1．2．2．2 简明健康状况量表（SF－36） 该量表是美国医学结局研究（medical outcomes study，MOS）组开发的一个普适性测定量表。包含躯体功能、躯体角色、机体疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色和心理健康8个领域。按照量表的计分方法，分别计算量表8个维度的原始得分，再按0分～100分转化各维度得分，得分越高表明健康状况越好。采用极差变化法将各领域的粗分转化为标准分，S＝（X－Min）×100／R，S为标准分，X为粗分，Min为该领域得分的最小值，R为该领域的得分极差。对入院病人分别在住院1周内及心理干预4周后进行测评。

1．2．3 调查方法 问卷采用不记名方式填写，在调查对象知情同意的基础上，由调查人员现场发放，由当事人独立填写，当场收回。对无法自行填写的病人由调查人员逐条口述后协助填写。

1．2．4 统计学方法 对有效问卷进行编码，采用Excel建立数据库，由双人进行数据录入，用SPSS 17．0进行统计处理。采用t检验，检验水准α＝0．05。

2 结果

2．1 心理干预前后病人生活质量比较（见表3）

表3 30例晚期肿瘤病人心理干预前后生活质量比较±s） 分

表3 30例晚期肿瘤病人心理干预前后生活质量比较±s） 分

时间 躯体功能 躯体角色 机体疼痛 总的健康状况 活力 社会功能 情感角色 心理健康 总分干预前 37．67±34．76 8．33±25．71 61．40±25．57 27．67±20．54 46．50±27．86 33．33±24．64 53．28±42．48 64．93±21．05 84．34±23．49干预 后 40．12±16．28 22．41±18．27 71．42±22．18 25．67±20．12 43．22±15．27 54．18±18．42 63．17±32．28 74．82±18．37 98．16±26．38 t值 －0．387 －2．999 －2．147 0．532 0．645 －4．634 －1．275 －2．572 －3．222．212 0．015 0．003 P 0．702 0．006 0．004 0．599 0．524 0．000 0

2．2 病人的感受 病人通过学习姑息护理手册中的情绪缓解方法，使得焦虑、抑郁等不良情绪有所改善，不再沉浸于对疾病的恐惧和悲痛之中，觉得有事可做，对生活充满信心；开始感恩生命，对死亡能有理性的认识，觉得不再是家人的拖累和负担，甚至还能对社会和家庭有所贡献。

2．3 护士的感受 护理人员在指导病人学习疾病知识和进行心理干预的过程中，进一步加深了对晚期癌症病人的理解和感受，有助于改进工作方法，提高护理质量。与此同时，病人把护士当成了知心人，愿意和护士分享内心的想法，护士通过情感支持和行动的关怀使得病人在生理上获得舒适，精神上获得慰藉。有助于和谐医患关系，促进优质护理内涵的深化。

3 讨论

3．1 综合性心理干预对提高病人生活质量的作用 本研究结果显示，晚期癌症病人的躯体角色、机体疼痛、社会功能、心理健康以及生活质量总分较干预前有显著改善。躯体功能、总的健康、活力、情感角色在干预前后无明显差异。结果表明，病人尽管无法延缓疾病进程和死亡的迫近，但通过综合心理干预能够减轻痛苦和心理压力，提高其生活质量。

3．2 心理干预的作用 音乐疗法是不依赖任何药物，而是利于人与音乐的特殊关系改善人的健康状态，是一种非常理想的自然疗法［8］。冥想训练是一种放松与集中精神的过程，是人们有意识地把注意力集中在某一特定对象之上的深思方法。相关研究表明，冥想的过程可帮助病人从日常的担心和过度卷入中解放出来，集中精神于当下的体验和活动，且对主观乏力体验有改善作用［9－12］。有助于病人身体和情绪上的放松、认知功能和情绪调节能力的提高，对增加人们的积极情绪和情感，减轻焦虑、抑郁情绪有明显效果。行为训练可帮助癌症病人减轻心理应激和躯体并发症，可用于减轻癌症病人化疗的不良反应及一般性痛苦［13］。人生回顾可通过回顾，评价及重整一生的经历，使人生历程中一些未被解决的矛盾得以剖析、重整，帮助个体发现新的生命意义的心理、精神干预措施［14］。

同伴支持（peer support）是由拥有相同经验或体验并有相似人口学特征的个体提供的情感、评价和信息支持［15］。从同伴中获得的有益的信息和观点，有助于癌症病人应对疾病、增强自我效能，形成归属感和自我价值实现感。此外，同伴在长期的支持活动中，也可由受助者变为帮助者，以内行病人的身份发挥自己的潜能，达到实现自我价值的最高境界［16］。

4 小结

通过综合性心理干预方法，病人对疾病认知、症状控制、心理调适、社会支持、死亡教育、家属哀伤辅导等方面的知识有所了解，愿意建立正确的信念，促进生活方式的改变。干预前后其躯体角色、机体疼痛、社会功能、心理健康以及生活质量总分有显著改善，这些措施的实施已产生了初步成效，但是远期效果及更大范围人群的应用仍需继续研究。

［1］ 邓伟芳．我国每年新增癌症病人近 200万［EB／OL］．［2006－12－11］．http：／／health．people．corn．cn／GB／14740／22121／5149382．html．

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