股骨近端髓内钉Ⅱ型治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折61例

曹志军，黄世均，濮 羽

（海安县中医院骨科，江苏226600）

股骨粗隆间骨折多见于老年人，随着社会人口趋于老龄化，其发病率呈明显上升趋势，且常伴有骨质疏松和各种慢性疾病。积极手术治疗，早期功能锻炼可以避免长期卧床所致的严重并发症，降低病死率。传统的治疗方法包括滑动髋螺钉（DHS），Gamma钉，解剖型髋动力锁钉钢板，外支架和人工关节置换等。但以上术式不同程度存在髋内翻，断端短缩，旋转移位，内固定切割股骨头等诸多并发症及手术操作失误、医源性骨折等弊端。由于手术创伤大，时间长，高龄患者往往不能耐受手术。2006年国际内固定学会（AO/ASIF）针对以上问题推出股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（PFN），此术式具有手术创伤小，操作便捷，术后恢复快等优点。后又推出根据东方人设计的PFNAⅡ型，符合国人股骨近端的解剖结构，更适合我国患者使用。2009年1月—2013年12月，笔者使用股骨近端髓内钉（PFNAⅡ）治疗高龄股骨粗隆间不稳定骨折61例，结果在多方面均优于传统内固定系统，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 股骨粗隆间不稳定骨折61例中，男 27例，女 34例，年龄 65～93 岁，平均（72.6±7.2）岁。病程1～12日，平均5.7日，致伤原因：行走意外致伤40例，从凳子上跌倒13例，交通伤8例。应用Evan分型：Ⅲ型35例，Ⅳ19例，Ⅴ型7例。术前已明确诊断各种内科疾病53例中，高血压42例，冠心病及心律失常18例，呼吸系统疾病15例，糖尿病12例，消化系统疾病10例，脑血管疾病25例，同时患两种或两种以上疾病35例。

1.2 治疗方法 入院后在尽可能短的时间内，对内科疾病做围手术期相应治疗，所有病例均在入院后3～10日内手术。采用硬膜外麻醉。患者置于骨科手术床上，患肢内收至与躯干成15°～20°，C型臂透视下牵引手法整复，一般均能达到理想的复位。对骨折移位大，整复不理想的，可作经皮穿刺，撬拨复位，所有病例均能达到闭合复位的要求。于大粗隆顶端上方偏后作3cm的切口，切开阔筋膜，钝性分离臀中肌止点，在大粗隆顶点插入导针。C型臂透视确认导针位于股骨髓腔内，沿导针打开股骨近端髓腔，缓慢旋转、敲击插入PFNAⅡ主钉。C型臂透视下打入螺旋刀片，在解除部分牵引状态下，锁定螺旋刀片。通过远端瞄准器，安放远端交锁螺钉，最后拧入主钉尾帽。C型臂透视复位满意，内固定在位，逐层缝合切口。术中注意点：插入PFNAⅡ主钉时，切记勿暴力，以免不稳定骨折移位或医源性骨折。螺旋刀片不要紧贴股骨矩，否则会打入困难或刀片突破股骨矩皮质致骨质强度下降。螺旋刀片置于股骨颈中下三分之一偏后处，此处骨质强度最高。螺旋刀片尖端应达股骨头软骨下1.0cm,使内固定在股骨近端形成一个更加稳定的三角形桁架结构，起到良好的固定效果。术后第2天即可作股四头肌舒缩活动，1周内作髋膝屈伸活动，3周后扶双拐患肢不负重下床活动。每月摄片1次，待骨痂形成后，可逐渐负重行走。

2 结 果

本组除因内科疾病死亡3例，2例家中活动突然跌倒猝死，原因不明。1例脑出血后1周死亡。余均获随访，时间0.5～4年，术后均能顺利愈合，无肢体短缩，髋内翻等情况发生。按傅捷等[1]的疗效标准评定：优43例，良14例，可1例，差0例。1例64岁男性患者摔伤致左股骨粗隆间骨折典型病例手术前后及随访X线片见图1，骨折骨性愈合，未发生髋内翻、断端短缩、旋转移位、内固定切割股骨头、股骨头缺血性坏死。

图1 股骨粗隆间骨折典型病例手术前后及随访X线片

3 讨 论

高龄股骨粗隆间不稳定骨折的患者通过恰当使用内固定治疗，愈合率仍相当高。对于股骨粗隆间不稳定骨折高龄患者，手术操作简单易行，创伤小很重要，因此寻求一种符合骨折愈合的病理生理和生物学特点，而又固定确切的内固定器材，是治疗粗隆间骨折的首要目标[2-3]。高龄粗隆间不稳定性骨折理想的内固定应该是：（1）固定股骨头及颈；（2）允许股骨头颈下沉使骨折处嵌插，促进骨折端的稳定和骨痂形成；（3）位于股骨髓腔内以缩短力矩，减少弯应力；（4）足够强度防旋并维持长度；（5）与传统治疗方式比较，术后能更早期功能锻炼及负重；（6）使用一种适合任何类型骨折的标准技术和内固定器械，容易学习和推广。

PFNAⅡ内固定，是根据亚洲人股骨近端的解剖结构设计的髓内内固定装置。主钉远端的特殊凹槽设计和相对柔韧的尖端，使主钉的应力均匀分布，减少了主钉远端应力集中造成的再骨折可能。6°外偏角和更高的外偏点，方便主钉插入。确保主钉位于股骨髓腔中央，减小了置钉时和术后对外侧壁的压力，保存更多大粗隆外侧壁皮质，降低了劈裂的风险。螺旋刀片直径减小0.2mm，适合国人使用，对于身材偏矮、股骨颈细小的女性尤其适用。螺旋刀片直接打入，无松质骨丢失，反而对刀片周围的松质骨形成挤压，锁定后更加使本来疏松的松质骨压紧，密集，提高刀片的锚合力和稳定性，防止旋转及塌陷并使螺钉固定系统有更好的抗切出力。严格讲螺旋刀片不是真正的拉力钉，因为其钉尾呈现直身无螺纹，上钉时不产生加压效应。只有负重时通过钉身的滑动，才能产生骨折端加压。远端锁钉的使用，避免骨折端短缩和旋转移位的发生。

使用PFNAⅡ治疗股骨粗隆间不稳定性骨折，是微创理论在临床实践中又一次完美应用。术中不打开关节囊，不剥离骨膜，保护了骨折端的血供，保证了股骨头的血供，防止了术后继发性骨不愈合和股骨头无菌性坏死的发生。且其内固定坚强，允许早期负重，负重后螺旋刀片可以产生动静力加压作用，产生骨折端重复加压促进骨折愈合。早期功能锻炼和负重可以有效预防静脉血栓形成、坠积性肺炎、泌尿系统感染等并发症的发生，并防止骨质疏松进一步发展。

综上所述，我们认为PFNAⅡ在高龄股骨粗隆间不稳定性骨折的治疗中，符合股骨粗隆间不稳定性骨折的生物固定要求，手术适应证广泛，操作简便，创伤小，出血少，手术时间短，而手术的并发症和死亡率均有所下降，具有广阔的临床应用前景。

[1]傅捷,衷鸿宾,徐明球,等.动力髋螺钉治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国骨伤,2004,17(1):48-49.

[2]姜保国,傅忠国,张殿英,等.DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床评价[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(4):269-270.

[3]闫洪印,陈扬.股骨粗隆间骨折早期内固定的手术治疗选择[J].骨与关节损伤杂志,2002,17(2):148-149.