肺类癌与微瘤型类癌CT表现与病理特征

侯冬梅，王宇峰，刘婷婷

（南通大学附属医院影像科，江苏226001）

肺类癌(pulmonary carcinoid tumour)属一种低度恶性神经内分泌肿瘤，在病理上主要依据有无坏死及核分裂像数量分为典型类癌（bronchial typical carcinoid tumor,TC）与不典型类癌（bronchial atypical carcinoid tumor,AC）。肺微瘤型类癌（micro adenoma type carcinoid/carcinoid tumourlet)类似于典型类癌，只能从大小区分，前者直径小于5mm。收集我院2008年11月～2013年1月肺类癌或类癌性微小癌8例患者，均行CT检查并经病理确诊，本文对病理及影像学资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 肺类癌或类癌性微小癌8例，男3例，女5例，年龄41～74岁,平均58.63岁。其中典型类癌3例，不典型类癌2例，微瘤型类癌3例。临床表现：有咳嗽症状4例，胸闷1例，胸痛1例，活动后气促1例，TC体检发现1例。行CT平扫及动态增强扫描5例，仅行CT平扫3例。8例患者均经免疫组化检查证实，

1.2 CT扫描 采用 Philips Brilliance 64层螺旋CT，管电压 120kV，管电流 200mA/s，准直螺距：0.89mm，床速47.5mm/s。造影剂碘普罗胺浓度300mgI/mL，成人剂量80～100mL，采用高压注射器经肘前静脉注射，流率4mL/s。检查前对患者行屏气训练，增强扫描动脉期与静脉期,扫描时间分别为21～25s，60s。扫描范围:肺尖到肺底部，包括双侧肾上腺。将CT平扫、动脉期、静脉期扫描的1.00mm层厚图像传至Extended BrillianceT M Workstation(Philips Medical System)工作站，然后进行仿真内镜（computer tomography virtual endoscope，CTVE） 及多平面重组(MPR)等操作。感兴趣区(region of interest,ROI)放置：ROI设定在病灶最大层面，面积约为病灶面积的70%。

1.3 病理与免疫组化检查 手术后标本经常规中性甲醛（10%）固定，常规石蜡切片，切片厚度4μm，HE染色，核分裂计数选取肿瘤生长最活跃区域。免疫组化染色采用EnVision两步法进行，抗体CK18、CgA、Syn、Ki-67为福州迈新公司产品，操作步骤和各种抗体工作浓度参照试剂盒说明书进行。

2 结 果

2.1 CT检查结果 （1）类癌：不典型类癌2例（表1例1～2）均为周围型结节或肿块，例2左侧第7后肋骨质破坏。典型类癌3例（表1例3～5）中央型2例，周围型1例；例3肿块小部分位于支气管腔内，大部分位于支气管外，增强扫描可见贴边血管（图1）。例5结节完全位于支气管腔内且合并右肺下叶肺气肿。所有病例未见空洞及淋巴结肿大。（2）微瘤型类癌：微瘤型类癌3例CT均未显示瘤灶，CT见“静脉曲张样”支扩与支气管壁增厚1例，CT见囊状支扩1例，两下肺胸膜下间质纤维化1例。

表1 5例类癌CT形态学特征

图1 肺典型类癌患者影像学特征

2.2 病理检查结果 典型类癌与不典型类癌多呈多角形细胞组成，胞浆嗜酸性、少到中等量，核染色质呈细颗粒状，核仁不明显，肿瘤细胞器官样或小梁状排列。典型类癌3例核分裂少于2个/2mm2(10HPF)，典型类癌支气管镜活检标本病理切片示瘤细胞具轻到中度嗜酸性胞浆，呈带状排列；嗜铬素A染色阳性（图2），不典型类癌核分裂为2～10个/2mm2(10HPF)。不典型类癌镜下见坏死灶1例，其肋骨破坏证实为癌转移，4枚支气管旁淋巴结中2枚与第7组3枚淋巴结中1枚见癌转移。微瘤型类癌3例切片见支气管腔扩张，间质见炎细胞浸润，小气道附近见瘤细胞巢，巢内细胞短梭形或圆形，胞浆少到中量。本报道8例病灶CK18、CgA、Syn均表达阳性；Ki-67检查4例指数均＜5%。

图2 典型类癌患者病理结果

图3 微瘤型类癌患者病理结果（SE,100×）

3 讨 论

3.1 病理与组织发生 肺类癌起源于支气管粘膜Kulcitsky细胞，各种刺激可导致其增生。肺类癌显示神经内分泌分化的特征性生长方式，包括器官样、小梁状、岛状、栅栏状、带状或菊形团状排列。TC和AC区别主要在于有无坏死及核分裂像的数量，TC核分裂少于2个/2mm2(10HPF)，AC核分裂为2～10个/2mm2(10HPF)。典型类癌缺乏坏死，不典型类癌坏死常呈小的点状或大的梗死样病灶。另外如出现大面积坏死，不支持不典型类癌诊断而应考虑其它神经内分泌肿瘤。肺类癌和大细胞神经内分泌癌及小细胞癌鉴别：可通过坏死、核仁和核分裂进行，后两者一般核分裂大于10个/10 HPF。Ki-67指数在类癌与小细胞癌鉴别中有一定价值，小细胞癌Ki-67指数一般＞50%，Ki-67指数＜20%不能诊断小细胞癌[1]。

目前国内外研究认为微瘤型类癌与典型类癌是一组相关病变[2]。肺微瘤型类癌是由肺神经内分泌细胞增生，突破气道粘膜上皮基膜和支气管壁形成的多灶小的神经内分泌细胞瘤巢。本组3例微瘤型类癌均位于支气管腔外，与文献报道相符[3]。肺微瘤型类癌常与能导致肺部严重纤维化疾病相伴随，最常见于支气管扩张，也可见于叶内隔离肺，少数见于慢性间质性肺病和结核病等。本组微瘤型类癌2例见于支气管扩张患者，肺间质纤维化1例。有文献报道，肺纤维化和气道炎症不是微瘤型类癌产生的必要因素。免疫组化研究表明：神经内分泌细胞分泌VEGF可能导致了肺部纤维化的形成[3]。类癌和微瘤型类癌的鉴别主要在瘤灶大小，后者直径小于5mm，在气管镜活检诊断典型类癌时，一定要结合肿瘤的大小，以防过度诊断。

3.2 临床特征 肺类癌发病率仅占肺部肿瘤疾病的1%～2%，最常见典型症状是咳嗽，本组4例有咳嗽症状，是与支气管阻塞有关。类癌综合征少见，表现为阵发性皮肤潮红、哮喘、心动过速、腹泻、面部充血、血压波动和紫绀。只有在广泛转移时才发生，本组病例相对少，未见此症状。不典型类癌的恶性程度较类癌TC高，患者的局部淋巴结转移率可达40%～48%，远处转移达到20%。本组1例不典型类癌在CT检查时未见淋巴结转移，病理切片支气管旁与第7组淋巴结见转移灶[4-5]。类癌术后预后良好，有学者[6]统计131例类癌患者随访资料，术后3年、5年、10年总生存率为96.0%,86.9%和70.6%。3.3 CT表现 类癌与不典型类癌分布有一定差异，类癌分布于整个肺，不典型类癌更常见于周围肺，本组病例不典型类癌均位于周围肺。类癌可表现为小结节完全位于支气管内，也可向外生长侵及邻近肺实质。表现为腔外部分大于腔内部分，本组典型类癌1例见此征象。沈君怡、李相生[4-5]把此征象称作“冰山征”，这一征象很少见于中央型肺癌，有助于中央型类癌的诊断。类癌主要表现为结节灶，可有类圆形或分叶状，因其起源于支气管上皮的基底部或支气管壁深层，表面往往覆盖有正常粘膜。故大体标体或CT上肿物轮廓光滑、清晰，缺少肺癌常具有的毛刺或浸润；而不典型类癌多为边界不规则[5，7]。本组1例增强扫描见“贴边血管征”，该征象常见于肺硬化性血管瘤，其反应肿瘤膨胀性生长特点。Yi等[8]研究认为不典型类癌形状要比类癌大，本组病例较少，未见此差别。另不典型类癌位于周围癌，早期引发症状不明显，故大小与其发现时间晚有一定关联。类癌所致阻塞性改变与肺癌所致的阻塞性改变相仿。本组1例右肺下叶支气管结节合并阻塞性肺气肿，如阻塞更严重可导致阻塞性肺炎和（或）肺不张，增强有助于鉴别肿物和阻塞性改变。有部分文献报道类癌多为高血供肿物,CT多表现为明显均匀性增强。但不是所有类癌都有增强,一部分类癌并没有明显强化。本组仅1例典型类癌强化净值较高，达40Hu，根据增强表现并不能鉴别类癌和支气管肺癌[4-5，7]。Meijer[9]报道类癌90例转移中，发现骨转移11例，主要分布在中轴骨，本组不典型类癌骨转移1例，发生于肋骨。

综上所述：（1）有无坏死、核分裂像、神经内分泌标记物、Ki-67指数是类癌鉴别诊断的要点。（2）不典型类癌更常见于周围肺；而类癌常位于支气管内。轮廓光滑、清晰及CT所见的“冰山征”与“贴边血管征”有助于与中央型肺癌鉴别。（3）肺微瘤型类癌与类癌只能从大小区分，其常与肺纤维化疾病伴随。

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