三黄安神汤对脑梗塞后痰热内扰型失眠症疗效的影响*

河北省石家庄市中医院神经内科 焦久存(石家庄050051)

睡眠对人体具有非常重要的生理作用，可以保护大脑、恢复精力，增强免疫力、康复肌体，促进生长发育，延缓衰老、促进长寿，促进心理健康。研究数据表明脑梗塞后有35%左右患者有失眠症需要干预。多数催眠药物在短期内使用有效，目前尚没有研究数据表明这些药物的长期效果。此外，在治疗过程中或停药后常出现睡眠阶段改变，药物残余效应，反跳性失眠和药物依赖等不良反应。

失眠症属于一种非器质性睡眠障碍，使日常生活受到影响。专家预测到2020年全球大约有7 亿多失眠者。［1－2］中医学中“不寐” “目不瞑”属于失眠症范畴。笔者通过多年临床实践，认为失眠症其病位在心，常波及五脏而发病，倡导“心主神明，肝主情志，五腑皆能不寐”的学术思想。本研究通过中药、中药加针刺、西药分别干预脑梗塞后失眠症患者，进行中药与西药的疗效比较研究，即本文是用中药三黄安神汤、西药艾司唑仑分别治疗脑梗塞后痰热内扰型失眠症的临床对比研究。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例来源于2012年2月到2014年2月我院脑病一科门诊及住院患者，根据中医中风与痰热内扰型不寐症的诊断标准和西医脑梗塞、原发性失眠症的诊断标准，选择脑梗塞后痰热内扰型失眠症患者160 例，按先后顺序随机数字表法，平行分为两组:对照组，艾司唑仑干预组80 例，脱落3 例;治疗组，三黄安神汤治疗组80 例，脱落1 例。两组间性别、年龄、病情轻重程度、病程长短方差分析及卡方检验差异无显著性 (P＞0.05)，具有可比性。每天睡眠时间少于2 h 的患者36 例，在2～3 h 之间的患者共92 例，在4～5 h之间的患者共32 例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准:原发性失眠症的诊断标准(中国精神障碍分类与诊断标准第3 版) (CCMD～3)。［3］失眠几乎是唯一的症状，其他症状继发于失眠，如早醒，醒后不易再睡，醒后感不适、疲乏，难以再次入睡，睡眠不深，易醒，多梦，和白天困倦;失眠发作频率为每周3 次以上，并且病程持续1 个月以上;失眠可以引起显著精神活动能力下降，甚至社会功能出现损害;并且除外躯体疾病或精神疾病。中华医学会全国第四届脑血管病学术会议通过的《各类脑血管疾病诊断要点》(1996年中华神经科学会、中华神经外科学会)中脑梗塞的诊断标准确定诊断［4］:⑴安静休息时发病者多;⑵发病年龄较高;⑶突然发病，其症状逐渐加重，1～3 天达到高峰;⑷意识常清楚，偏瘫、麻木、失语等局限性神经功能缺失比较明显;⑸常有脑动脉硬化症及其他部位动脉硬化的证据，伴有高血压、高血脂、糖尿病等;⑹可有短暂性脑缺血发作史;⑺脑脊液检查正常;⑻CT 或MRI 检查提示脑缺血病灶。

1.2.2 中医诊断标准:中医诊断疗效标准均符合国家中医药管理局1995年1月实施的(中华人民共和国中医药行业标准)中医内科不寐证的诊断疗效标准:［5］入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，重者彻夜难眠;常伴有头痛，头昏，心悸，健忘，多梦等症;经各系统和实验室检查未发现异常。痰热内扰型:不寐头重，痰多胸闷，嗳气，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，苔腻而黄，脉滑或滑数。

2 治疗方法

2.1 治疗组 给予三黄安神汤(白芍10 g，赤芍25 g，酸枣仁35 g，黄芩、黄连、黄柏各3 g，甘草6 g，陈皮、清半夏、茯苓各9 g)，用法:1日1 剂，应用《常压双循环煎药包装一体机》［执行标准:JB/T20116-2009 Q/CP DHY002-2009;型号:YJX20/3+ 1 (50-250) D ;产品编号:1406002］进行煎药及包装，180 mL/袋，每剂2袋，早晚各服用1 袋，15 天为1 疗程，连服2 疗程。

2.2 对照组 艾司唑仑(天津太平洋医药公司)干预组给以艾司唑仑1 mg 每晚1 次口服，15 天为1 疗程，连续治疗2 个疗程。

2.3 所有病例在治疗期间，注意避免情志刺激，睡前忌饮咖啡、浓茶、碳酸饮料、酒等饮品及吸烟，作息时间规律。平素口服的治疗高血压病、2型糖尿病、冠心病等的药物在治疗期间继续服用。

3 疗效标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［6］。痊愈:睡眠时间恢复正常或睡眠时间达6 h 以上，醒后精力充沛，伴随临床症状基本消失。显效:每晚睡眠时间在4～6 h，伴随临床症状减轻，病情逐渐向痊愈方向发展。有效:每晚睡眠时间在3～4 h 之间，伴随临床症状好转不明显。无效:每晚睡眠时间不足2 h，伴随症状未见改善或加重。

4 结果

4.1 治疗效果 两组在治疗2 个疗程后观察统计疗效。治疗组治愈65 例，治愈率82.28%，总有效率是94.94%;对照组治愈32 例，治愈率41.56%，总有效率是83.12%。治疗组治疗后，睡眠的时间及质量的改善程度均优于对照组，两组比较差异有显著性(P＜0.05)，详见表1。

表1 两组间临床疗效比较 (例)

4.2 复发情况 两组停止药物治疗30 天，观察失眠疗效及复发率，治疗组治愈65 例中，疗效稳定51 例，偶尔复发8 例，复发6 例，复发率是21.54%;对照组治愈32 例中，疗效稳定14 例，偶尔复发7 例，复发11 例，复发率是56.25%。经治疗后，治疗组睡眠疗效稳定程度均优于对照组，治疗组复发率较对照组复发率明显减少，两组比较差异有非常显著性(P＜0.01)。

5 讨论

脑梗塞是最常见的死亡疾病之一，每年发病率为5%～8%，［6］并且呈逐年上升的趋势。脑梗塞后常常合并焦虑抑郁症、失眠症等，严重影响肢体和语言功能的恢复，对脑梗塞后失眠症患者的早期药物治疗，有利于患者肢体、语言等神经功能的恢复。

不寐，多为情志所伤，劳逸失度，久病体虚，饮食不节等都能引起阴阳失交，阳不入阴而形成。《景岳全书·不寐》曰:“如痰如火，如寒气水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也……。思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而常多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。” 《景岳全书·不寐》引徐东皋曰:“痰火扰乱，心神不宁，思虑过劳，火炽痰郁而致不眠者多矣。有因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢者，亦不得眠……。有体气素盛偶为痰火所致，不得眠者，宜先用滚痰丸，次用安神丸清心凉膈之类。有体素弱，或因过劳，或因病后，此为不足，宜用养血安神之类。凡病后及妇人产后不得眠者，此皆血气虚而心脾二脏不足，虽有痰火，亦不宜过于攻，治仍当以补养为君，或佐以清痰降火之药。” 《类证治裁·不寐》云:“阳气自动而之静，则寐;阴气自静而之动，则寤;不寐者，病在阳不交阴也。”不寐的基本病机阴阳不交，阴阳失衡，阳不入阴所致。不寐，临床症状有轻重之别，轻者入寐不酣，重者可彻夜不寐。辩证有虚、实、寒、热之分。治疗用药有别。

中医理论认为:《素问·灵兰秘典论》记载“心者，君主之官也，神明出焉”。说明前人对心的理解包含中枢神经系统的功能在内。人体脏腑、气血在心的影响下，进行统一协调的生理生活。如心有了病变，失却神明统率的作用，其它脏腑的生理功能也会受到影响。因精神刺激，思虑郁怒，灼津成痰，痰火内盛，扰乱神明;或因外感热邪，热炼液为痰，痰热内扰神明;或痰湿素盛，湿久蕴热，痰热侵扰心神所致。本证多为实证，病位在心，常波及到肝脾，影响其疏泄功能。痰火日久不去，既可伤阴，又可形成血液运行不畅而出现血瘀之证，使病情更为复杂。故临床中清热化痰，去除实邪是治疗本病的重要环节。基于此，三黄安神汤中用黄芩、黄连、黄柏“三黄”为君以清热燥湿，泻火解毒，泻心火以下降，剂量虽小，但起到引领诸药之方向作用，故以此为君药;白芍、赤芍和营敛阴，以入脾、胃、肺、肝经，能降气化痰，消食除胀，功效显著，有“冲墙倒壁”之称，故以此为臣药，配合黄芩、黄连、黄柏，酸苦涌泄以泻火;陈皮、清半夏、茯苓、甘草以燥湿化痰、理气和中，同时防止“三黄”伤脾胃阳气;酸枣仁为佐以养血活血，宁心安神。现代药理研究证实，黄芩、黄连、黄柏“三黄”对中枢神经系统有抑制作用，小鼠的自发活动、各种反射均受到抑制;同时脑电波可出现振幅慢波。白芍、赤芍、枳实、炒莱菔子有显著镇静和一定的镇痛作用，还能提高胃液的酸度，增进食欲和消化功能。酸枣仁可改善心功能、抗衰老、镇静催眠。痰热实邪去除，三焦之气条达，阴阳和调，神安而寐。

总之，三黄安神汤治疗脑梗塞后痰热内扰型失眠症，总有效率高于艾司唑仑组，同时复发率显著低于艾司唑仑组，疗效显著，值得临床进一步随机双盲对照观察研究与推广应用。

［1］Daniel J.Sleep disorders and psychiatry (Review of psychiatry)［M］.Vol.24.Washington DC:Amer-ican Dsychiatric Association，2005.185

［2］Neil S.The physiology of sleep and the impact of ageing［J］.Europ Urol，2005，3 (6):1 723

［3］世界卫生组织.疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD－10.第2 卷.指导手册) ［M］.北京:人民卫生出版社，1997.287

［4］中华神经科学会、中华神经外科学会.各类脑血管疹病诊断要点［S］.中华神经科杂志，1996，29 (6):381

［5］国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》 ［S］.北京:国家中医药管理局出版，2012.31－32

［6］杨秀蓉，张尹红，徐志鹏，等.氟派嚓吨美利曲辛对脑梗寨后抑郁焦虑的治疗［J］.药物流行病学杂志，2009，18(5):319－320