基于不同体块指数筛查标准的2011年北京市儿童青少年超重和肥胖检出率比较研究

于 洋 宗心南 李 辉 武华红

2010年中国7～18岁城市男女生超重(含肥胖)检出率分别为23.2%和12.7%，并且在2005～2010年检出率年均增长值分别高达0.30%和0.34%［1］。北京儿童青少年超重和肥胖检出率处于较高水平，研究和评估北京地区的超重和肥胖流行状况兼具现实性和前瞻性，对防控和完善相关策略的制定有较强的指导价值。

对儿童超重和肥胖的研究涉及一个重要的问题，即采用何种筛查标准来评价超重和肥胖。应用BMI对2～18岁儿童青少年超重和肥胖进行筛查是目前学术界的共识。但由于BMI有很大的种族和地区差异，在国际上采用统一的BMI标准并不被广泛认可，因此许多国家都依据本国人群制定了相应的BMI参照标准。与WHO成人超重25 kg·m-2和肥胖30 kg·m-2BMI标准相比，中国肥胖问题工作组(WGOC)建立了中国成人超重24 kg·m-2和肥胖28 kg·m-2的 BMI界值点［2］，并在此基础上发展了 7～18岁儿童青少年超重肥胖筛查BMI分类标准［3］。2010年，中国学者联合两大数据库［“九市儿调(0～7岁)”和“学生体质调研(7～18岁)”］，采用LMS曲线平滑技术及与中国成人超重和肥胖界值点接轨的方法，构建了2～18岁儿童青少年超重和肥胖BMI筛查标准［4］。本研究目的是探讨上述哪一个BMI标准更适合中国人群的超重和肥胖筛查。

1 方法

1.1 研究设计 本研究团队以北京市部分学校7～18岁学生体检结果为检验数据，采用国际和国内公认的4个超重和肥胖筛查标准，行符合中国人群标准的超重和肥胖检出率的比较。

1.2 检验数据的来源、测量和质控 北京市每年9月下旬至11月中旬对全市中小学生以国家卫计委“学校卫生情况年报表填报说明及技术规范”例行中小学生体格检查，项目包括:身高、体重、血压、肺活量和血红蛋白等;参与体检人员为经过统一培训的中小学保健所专业人员;使用统一的标准化身高坐高计进行身高测量并记录，精确至0.1cm，测量误差≤0.5cm;使用统一的杠杆秤进行体重测量并记录，精确至0.1 kg，测量误差≤0.1 kg;各学校校医室负责全校学生的体检报告的填写和体检数据录入(数据录入软件对数据值进行了极值的限定)，并上报给各区中小学卫生保健所。本研究选取海淀区、原宣武区(代表城区)和房山区(代表郊区)的全部中小学校中年龄7～18岁的学生，截取体格检查项目中的身高和体重的数据。

1.3 BMI计算及发育水平评价 本研究团队对截取的完整的身高和体重数据根据公式进行计算BMI。以2009年“中国0～18岁儿童青少年体块指数的生长曲线”［5］为参照标准评价发育水平，BMI P50作为发育的平均百分位状态，BMI P85和P95作为发育的高百分位状态。

1.4 超重和肥胖筛查标准 ①CN2010筛查标准:2010年“中国2～18岁儿童青少年超重和肥胖筛查BMI界值点研究”［4］，采用LMS法进行曲线拟合，并在18岁时与成人超重(24 kg·m-2)、肥胖(28 kg·m-2)界值点接轨;②WGOC筛查标准:2004年“中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数分类标准”［3］，在 P85、P95的基础上考虑与成人超重(24 kg·m-2)、肥胖(28 kg·m-2)界值点接轨，年龄范围为7～18岁;③IOTF筛查标准:国际肥胖问题工作组推荐的标准［6］，在18岁时与成人接轨的界值点分别是超重25 kg·m-2、肥胖 30 kg·m-2;④WHO2007 筛查标准［7］:分别将距离中位数+1、+2倍标准差定义为超重、肥胖界值点，男性在19岁时对应的BMI分别为25.4 kg·m-2和29.7 kg·m-2，女性分别为 25.0 kg·m-2和 29.7 kg·m-2。

1.5 统计学方法 数据分析采用SAS 9.2软件。为便于与其他研究结果进行比较，本研究在统计分析超重和肥胖检出率时年龄分组(7～岁组、10～岁组、13～岁组和16～18岁组)与国内习惯划分保持一致［8］。不同BMI筛查标准之间超重、肥胖检出率比较采用McNemar检验，(P＜0.05)为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 本研究团队共取得年龄7～18岁的92 212名学生身高和体重数据，其中83名体检数据无体重测量的记录被剔除，进行BMI计算的有效数据92 129名学生，数据有效率99.9%(本文统称这部分人群为2011年北京市7～18岁学生)。男生47 024人，占51.0%;男女生各年龄组调查人数分布详见表1。

2.2 BMI发育水平 图1显示，以2009年全国BMI生长水平为参照标准［5］，2011年北京市7～18岁男女学生BMI在P50、P85和P95上均显著高于全国水平。男女学生在对应百分位曲线上无交叉，男生BMI水平明显高于女生。女生BMI增长在16岁以后趋缓并逐渐趋于稳定。

2.3 肥胖检出率 表2显示，基于CN2010和WGOC筛查标准，男生肥胖检出率分别为17.8%和18.2% ，女生检出率分别为 10.8% 和 10.9% 。基于 IOTF［6］和 WHO2007［7］筛查标准，男生肥胖检出率分别为12.9%和21.0%，女生检出率分别为6.0%和8.6%。在样本量相同情况下检出率微小的差异也会导致统计学检验敏感，从总体检出率结果看，基于2个国内标准［3，4］的检出率差别不大，但均与国际标准［6，7］有很大差异，即男生检出率明显高于 IOTF标准，但明显低于WHO2007标准，女生检出率则明显高于IOTF和WHO2007标准。各年龄组检出率差异趋势与总检出率趋势基本一致。

表1 2011年北京市7～18岁学生的年龄、性别构成比［n(%)］Tab 1 Sample size of students aged 7－18 years in Beijing in 2011，by sex and age［n(%)］

图1 2011年北京市7～18岁学生BMI水平与2009年全国BMI水平［5］比较Fig 1 Comparison of BMI level among students aged 7 －18 in Beijing in 2011 with the2009 Chinese BMI reference［5］

表2 2011年北京市7～18岁学生肥胖检出率(%)Tab 2 Prevalence of obesity among children and adolescents aged 7－18 years in Beijing in 2011 bydifferent BMI references of CN2010，WGOC，IOTFand WHO 2007

2.4 超重(含肥胖)检出率 表3显示，基于 CN2010［4］和 WGOC［3］标准，男生超重(含肥胖)总的和各年龄组检出率差异均有统计学意义，同样在样本量相同情况下检出率微小的差异也会导致统计学检验敏感，但总的实际检出率均为36.0%，各年龄组差异也并不明显;基于 CN2010标准的女生检出率(28.3%)高于基于 WGOC的检出率(24.1%)，在不同年龄段差异都较为明显。与 IOTF［6］和 WHO2007［7］标 准 相比，基于中国标准(包括 CN2010和WGOC)的男生检出率略高于IOTF标准，但明显低于WHO2007标准，女生检出率明显高于 IOTF标准，但与WHO2007标准较为接近。

2.5 超重和肥胖变化趋势 图2显示，基于WGOC标准［3］，2011年北京市7～18岁学生超重和肥胖检出率明显高于国内同行于2004年所开展的儿童青少年超重和肥胖流行病学调查数据［9］，男女肥胖检出率分别增长5.8%和3.8%，超重(含肥胖)分别增长9.3%和7.6%。男女趋势一致，各年龄组趋势一致。总体上，2011年北京市7～18岁学生有18.2%的男生和10.9%的女生处于肥胖状态，另有36.0%的男生和24.1%的女生处于超重(肥胖)状态。

表32011年北京市7～18岁学生超重(含肥胖)检出率(%)Tab 3 Prevalenceof overweight(including obesity)among children and adolescentsaged7－18 years in Beijing in 2011 bydifferent BMI references of CN2010，WGOC，IOTF and WHO 2007

图2 北京市7～18岁学生超重和肥胖检出率变化，2004－2011Fig 2 Prevalence of overweight and obesity among children and adolescentsaged7－18 years in Beijing，2004－2011

3 讨论

BMI是反映体型和营养状况最常用的指标之一，但其年代变异性较大，种族、地区差异性明显，因此多数专家并不支持使用统一的国际标准。从2011年北京市7～18岁学生超重和肥胖筛查的结果看，基于CN2010标准［4］的男女生肥胖检出率分别为17.8%和10.8%;而基于IOTF标准［6］的男女生肥胖检出率分别为12.9%和6.0%;基于WHO2007标准［7］的男女生肥胖检出率分别为21.0%和8.6%，国内标准和国际标准的检出率差异显著，因此采用国际标准(IOTF和WHO2007)来评价国内学龄儿童青少年超重和肥胖的流行现状并不合适。国内类似研究也认为评价中国儿童营养状况应优先选用本民族标准［10］。而比较2个国内标准(CN2010和WGOC)，发现男生超重、肥胖及女生肥胖的检出率都非常接近，也说明国内标准更适合筛查中国人群的超重和肥胖情况;进一步比较国内2个标准，发现两者的主要差别反映在女生超重的检出率上，从数据的收集年代、统计学方法及界值曲线的变化趋势分析，CN2010标准可能更好些。况且从公共卫生角度来看，基于CN2010标准的女生超重检出率略高可能更有利于将处于“超重”临界或边缘状态的学生筛查出来，纳入重点关注的人群，找出可能存在的危险因素，通过加强健康教育，达到早期发现和预防肥胖的目的。

本研究比较分析的结果为国内外不同BMI超重和肥胖筛查标准的合理使用提供重要的指导价值。种族和地区差异是造成BMI较大变异性的最根本原因，因此许多国家都建立了本民族的BMI超重和肥胖筛查或诊断标准，为了国际间的比较，有些组织收集几个国家或地区的数据尝试建立了国际上统一的标准。实际工作中选用哪种标准由研究或使用目的决定，如果为了便于国际上比较可采用国际上广泛使用的标准，但若想更真实地反映本国儿童青少年超重和肥胖流行现状应选用本国标准，当然，临床门诊个体评估最好也选用本国标准。在中国 WGOC标准［3］是目前应用比较广泛的公共卫生筛查标准，该标准的缺陷是缺少2～7岁儿童数据，鉴于此，国内学者联合“九市儿调(0～7岁)”和“学生体质调研(7～18岁)”数据库，采用LMS曲线平滑技术、选择在18岁时与中国成人超重肥胖界值点接轨所对应的百分位线，构建了涵盖2～18岁儿童青少年的 CN2010标准［4］，该标准不仅实现了与WGOC标准(仅7～18岁年龄段)的连贯一致，而且在实际应用中能有效避免对同一人群在不同年龄段采用不同BMI筛查标准带来的弊端。

2004年北京市7～18岁男女学生超重(含肥胖)检出率(基于WGOC标准)分别为26.7%和16.5%［9］。本研究基于WGOC标准的2011年北京市7～18岁男女学生检出率分别达到36.0%和24.1%，所反映出的快速增长态势令人担忧。与美国2009至2010年6～19岁男女生超重(含肥胖)检出率34.0%和32.4%［11］相比，北京男生检出率比美国还高，女生检出率低于美国。由于各国超重和肥胖检出率基于的筛查标准不同，表面看来直接进行检出率的比较可能存在一些问题，但鉴于生长和营养状况存在明显的种族和地域差异，以及各国在制定筛查标准时也考虑到与疾病发生风险的关系，因此，基于单纯比较不同国家或地区间超重和肥胖检出率的高低仍有其合理性。

本研究女生超重和肥胖检出率均显著低于男生，并不说明女生罹患肥胖相关疾病的风险低于男生。基于IOTF标准［6］，2011年北京市7～18岁男女学生超重(含肥胖)检出率分别为34.1%和22.8%，这可能与亚裔女性特有的青春期体成分发育有关。亚洲女性在青春发育过程中，体重难以达到欧美女性身高相对应的体重水平，然而其体重中的体脂率却与后者相差不大。大量研究证实，东亚女性在同等体重情况下体脂的累积程度比欧美人群和亚洲男性更高，即她们罹患心脑血管疾病和其他代谢综合征的风险高于欧美人群和男性［12］。

目前的研究认为尽管遗传因素可能影响个体体重增长的易感性，但生活方式和行为方式的改变是驱动肥胖流行的最重要因素［13］。这些流行病学研究的证据是制定超重和肥胖预防控制策略的基础，但从各国的流行趋势看，儿童青少年超重和肥胖快速增长的势头并没有得到有效的遏制。这其中固然有策略制定本身的问题，但更重要是策略的实际执行依从性以及是否能长期有效执行。国内研究也证实肥胖的家庭易感性和共享生活行为方式［14，15］，可能是儿童期肥胖防控的突破口，欧洲正在对学龄儿童尝试建立以学校为基础、家庭参与的防控策略［16］，试图通过在儿童生活时间和空间上不间断地促进体重控制。

致谢:感谢北京市海淀区、宣武区和房山区中小学卫生保健所对本研究的大力支持。

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