婴幼儿体格测量培训前后对体格测量可信度的影响

尹华英 黎海芪 谢小芬 任宏英 石 玲 贺 蓉 康 喻 涂明淑 陈 梅

生长发育是儿童重要的特征，生长监测可及时发现儿童生长偏离及营养不良，体格测量是一种简便快速、对儿童无损伤的生长监测及营养评估方法。准确可靠的测量数据是正确评价儿童体格生长和营养状况的基础，也是医生评价干预和治疗措施是否有效的依据之一。错误的测量数据可影响对儿童体格生长结果的判断，可能致使医生忽视儿童潜在的严重健康问题，或对儿童实施不必要的检查［1］。城区医院儿童保健科承担了所在辖区儿童的体格测量、生长监测、营养评估及喂养指导的职责。或因工作繁忙、或缺乏体格测量的规范培训，均可影响测量数据的可信度。本课题组前期研究分析了重庆医科大学附属儿童医院(我院)儿童保健专科护士体格测量数据的可信度，确定测量技术质量控制标准［2］，在此基础上本课题组又对重庆城区医院儿童保健专业人员进行了体格测量培训，比较分析培训前后体格测量数据的可信度。

1 方法

1.1 研究设计 采集重庆市5家城区医院儿童保健科护士(被评价的测量者)培训前(2010年3～10月)和培训后(2011年3～10月)婴幼儿体格指标的测量数据，同步采集派驻5家城区医院的标准测量者复测数据，比较培训对被评价的测量者测量数据可信度的影响。本文设计通过预试验检验设计方案的可行性。

1.2 测量儿童入选标准 ①到5家城区医院儿童保健科进行健康体检的、年龄＜36月龄和无肢体畸形的婴幼儿;②愿意接受被评价的测量者测量后再接受标准测量者测量者。

1.3 测量现场和测量者 ①被评价的测量者:选择本课题组便于组织和实施研究的重庆市渝中区、江北区、南岸区、九龙坡区、沙坪坝区的4家区级妇幼保健院及重庆市第三人民医院为测量现场，并在5家医院中选择10名(每家医院2名)儿童保健科的护士作为本研究固定的被评价的测量者。②标准测量者:选择我院2名接受过体格测量规范培训、具有10年以上儿童体格测量经验的专科护士，她们是本课题组前期确定体格测量技术质量控制标准的测量人员，并证实她们体格测量数据具有较高的可信度［2］，其中1位为主测量者，另1位为测量助手辅助完成测量。同一医院儿童保健科提供2个独立且相邻测量室用于被评价的测量者和标准测量者的体格测量现场。

1.4 测量状态和程序 ①5个测量现场被评价的测量者

正常临床工作状况下在测量室行婴幼儿体格测量并登记测量数据，知晓其测量数据将与标准测量者进行比较和评价;②愿意接受复测的婴幼儿立即转入另一测量室由标准测量者复测并登记测量数据。③标准测量者在一个测量现场完成所需要样本量后进入下一个测量现场。

1.5 测量项目和方法 体重、身长(高)、头围、顶臀长(坐高)是评价个体儿童体格生长发育最常用的指标，前期研究显示，身长、顶臀长及头围易受测量技术的影响，故选择头围、身长(高)、顶臀长(坐高)作为本研究的测量比较项目。测量方法见文献［3］。

1.6 测量工具和校验 由我院儿童保健科统一提供标准的测量工具，身长和顶臀长选用标准测量床(广东中泰家具公司生产婴幼儿测量床)，头围测量使用无伸缩性的塑料软尺(亨氏公司提供)，长度80cm，宽度1.2cm。研究期间，每天测量前对测量床进行检查;每天用标准的钢尺刻度与塑料软尺进行比对，误差＞0.1cm更换。

1.7 样本量计算 重复测量研究样本量的估算公式［4］:{2 × (Uα/2+Uβ)2× δ2×［1+(m-1)ρ］}/(m ×d2)，结合相关文献及前期研究结果，估算样本量为每家医院40～70例，为提高研究结论的可靠性，减少抽样误差，本研究确定每家医院样本量为90～100例。

1.8 预试验 本研究在培训前的时段内分别在5家医院(每家医院40～50例)进行了研究流程的检验，证明研究设计是可行的。

1.9 测量培训 ①培训者:由我院具有丰富的临床教学经验且具有15年儿童体格测量实践经验的课题负责人担任。②培训内容:介绍体格测量的意义;以文献［3］为标准示范体格测量的方法(正确体位的摆放、体表标志的确认、测量助手的配合方法、对哭闹不合作儿童的测量技巧等);纠正被评价的测量者实际测量中的错误方法。③培训合格标准:经过3～5d培训后，培训者和被培训者连续测量10例婴幼儿，两者测量结果头围相差＜0.3cm、身长和顶臀长相差＜0.5cm为合格。

1.10 数据处理 收集培训前后被评价的测量者和标准测量者的测量数据，由2名未参与研究的人员交叉录入并核对，使用Microsoft Excel软件统计功能进行数据处理分析。

1.11 可信度指标 参考相关文献［1，5～9］，本研究测量数据可信度描述指标选择如下:①测量技术误差(technical error of measurement，TEM);②测量差异绝对值的均值(mean absolute differences，MAD);③可信度系数(coefficient of reliability，R);④最大测量差异值(maximal difference，Max);⑤关键值内差异的百分率(the percentage of differences within a critical value，PDCV)。5个可信度描述指标的定义和计算方法见参考文献［2］。PDCV判断标准:身长、顶臀长≤1.0cm，头围≤0.5cm为合格数据标准;身长、顶臀长≤0.5cm，头围≤0.2cm为较好数据标准。鉴于预试验研究流程的检验中，没有发现需要改变研究设计的问题，故预试验和正式试验体格测量数据合并为培训前体格测量数据。

2 结果

培训前共收集739例婴幼儿的体格测量数据(含预试验的测量数据)，其中身长和头围各739例，顶臀长737例;培训后共收集497例，其中身长和头围各497例，顶臀长496例。

标准测量者测量数据的内部一致性(可信度)见表1，培训前和培训后收集的身长、顶臀长及头围数据的MAD差异无统计学意义。

表1 培训前后标准测量者内部测量数据比较Tab 1 Intra-reliability of standard measurers before and after training

培训前后被评价的测量者和标准测量者的测量差异及可信度见表2，培训前后身长、顶臀长及头围的MAD差异均有统计学意义。培训前被评价的测量者和标准测量者符合较好数据标准PDCV(身长和顶臀长≤0.5cm、头围≤0.2cm)，身长为56.2%、头围为34.9%、顶臀长为45.6%，培训后身长为74.0%、头围为51.5%、顶臀长为59.7%，差异有统计学意义。培训后符合合格数据标准PDCV较培训前明显增大，但身长、头围和顶臀长仍分别有4.9%、11.5%和7.9%的测量数据为不符合合格标准数据。

被评价的测量者测量数据内部一致性(可信度)见表3，培训前身长、顶臀长及头围两次测量结果之间的MAD均大于培训后，差异具有统计学意义。

表2 培训前后被评价的测量者和标准测量者测量数据比较Tab 2 Inter-reliability of trainee measurers and standard measurersbefore and after training

表3 培训前后被评价的测量者内部测量数据比较Tab 3 Intra-reliability of trainee measurers before and after training

3 讨论

测量误差的产生，可由不精确的测量工具所致，亦可因不正确的测量方法造成。本研究为尽量减少不同的测量工具造成的差异，被评价的测量者和标准测量者均采用同一厂家生产的标准测量工具。

本研究中培训前后测量数据差异的主要原因为不同的测量方法所致。总体上表现为对控制测量质量重要性认识不够，非规范的随意性的测量，工作繁忙人力紧张时，在需要2人进行身长和顶臀长测量时，常常由1人或婴儿父母协助。身长测量不规范表现为:①婴儿未脱去厚的衣裤、尿裤及厚袜;②婴儿的体位不正确，身体不在正中位，头顶未贴紧测量床顶板，头部过度后仰;③测量时仅足尖贴住测量床足板，而不是整个足底贴紧足板;④双下肢分开，未并拢。顶臀长测量不规范表现为:大腿和躯干之间角度过大或过小，不是标准的90度，导致坐骨不能很好的贴紧足板。头围测量不规范表现为:①软尺过松或过紧;②头部体表标志定位不正确，软尺未放于枕骨粗隆，或因婴儿头部活动致软尺下滑。

培训前被评价的测量者和标准测量者身长MAD和TEM分别是0.68和0.64cm，头围MAD和TEM分别是0.45 和 0.42cm，高于相关研究结果报道［2，5，6，10，11］。本研究19.2%身长测量差异＞1.0cm，28.1%头围测量差异＞0.5cm，身长及头围最大测量差异(Max)分别达4.0和2.5cm，因此测量数据可信度不高。顶臀长MAD和TEM分别是 0.83 和 0.79cm，高于相关报道［2，12］，28.1%测量差异 ＞1.0cm，最大测量差异达5.0cm，可信度低。Ulijaszek等［6，13］认为，当被培训者与标准测量者之间身长及顶臀长测量差异＞1.0cm，头围＞0.5cm时，说明测量数据是错误的。由此可见培训前约1/4的身长测量数据、1/3头围和顶臀长测量数据是错误的，如果临床医生不仔细加以分析，简单依靠测量数据，则可能产生错误的判断。

被评价的测量者常态的工作就是体格测量，已经具备了较好的安慰紧张不合作儿童的技巧，经过系统的培训后，被评价的测量者认识到提高测量数据可信度的重要性，较好、较快地掌握了正确的测量方法，测量质量明显提高，达到了良好的培训效果。培训后被评价的测量者和标准测量者身长MAD和TEM分别为0.40和0.38cm，头围MAD和TEM分别为0.28和0.25cm，顶臀长MAD和TEM分别为0.51 和 0.46cm，与 相 关 研 究 报 道结 果 一致［2，5，6，10，11］。Ulijaszek等［6］报道，测量者之间身长MAD为0.1～0.5cm。WHO生长测量基线研究组报道，受过培训的测量者之间身长TEM 为0.23～0.35cm，头围TEM 为0.21～0.29cm［5］。Johnson等［10］研究报道，测量者间头围TEM 为0.37cm。培训后被评价的测量者和标准测量者身长、头围及顶臀长MAD和TEM较培训前明显减小，差异具有统计学意义。Ulijaszek等［6，13］认为，当培训者与被培训者之间身长及顶臀长测量差异＜0.5cm，头围＜0.2cm时，说明被培训者的测量质量达到了较好的标准。本研究培训后74.0%身长测量数据、59.7%顶臀长测量数据和51.5%头围测量数据达到较好的数据标准。被评价的测量者培训前后两次测量数据的差异缩小，其身长、顶臀长、头围MAD分别降为0.16、0.17和0.11cm，培训前后MAD差异具有统计学意义，说明培训后被评价的测量者测量数据的可信度提高。

值得注意的是，培训后身长、顶臀长和头围仍分别有4.9%、7.9%和11.5%的测量数据属于错误数据，提示医生在解释测量结果时，对与临床不符的测量数值一定要复测，以排除错误，同时要结合患儿的病史及实验室检查做出正确的诊断。

虽然被评价的测量者通过培训掌握了正确的测量方法，测量数据可信度明显提高，但临床长期存在的工作繁忙，人力不足问题并未解决。培训后结果仅来源于研究期间的数据，对培训后的长期效果有待进一步调查。建议管理者合理配置人力，加强儿童保健科工作者基本技能的培训，定期督查体格测量数据，以提高测量质量。

［1］Johnson TS， Engstrom JL， Gelhar DK.Intra-and interexaminer reliability of anthropometric measurements of term infants.J Pediatr Gastroenterol Nutr， 1997，24(5):497-505

［2］Yin HY(尹华英)，Xie XF，Li HQ， et al.The reliability of pediatric clinical anthropometric data collected by child primary health care nurses.Chin J Evid Based Pediatr(中国循证儿科杂志)， 2011，6(2):135-139

［3］黎海芪，毛萌，主编.儿童保健学.第2版.北京:人民卫生出版社，2009.16-19

［4］颜虹，主编.医学统计学.北京:人民卫生出版社，2008.259-260

［5］WHO Multicentre Growth Reference Study Group.Reliability of anthropometric measurements in the WHO Multicentre Growth Reference Study.Acta Paediatr Suppl， 2006，450:38-46

［6］ Ulijaszek SJ， Kerr DA.Anthropometric measurement error and the assessment of nutritional status.Br J Nutr， 1999，82(3):165-177

［7］Perini TA， Oliveira GL， Ornellas JS， et al.Technical error of measurement in anthropometry.Rev Bras Med Esporte，2005，11(1):86-90

［8］Engstrom JL.Assessment of the reliability of physical measures.Res Nurs Health，1988，11(6):383-389

［9］Utermohle CJ， Zegura SL， Heathcote GM.Multiple observers，humidity，and choice of precision statistics:factors influencing craniometric data quality.Am J Phys Anthropol， 1983，61(1):85-95

［10］Johnson W， Cameron N， Dickson P， et al.The reliability of routine anthropometric data collected by health workers:A cross-sectional study.Int J Nurs Stud， 2009，46(3):310-316

［11］West J， Manchester B， Wrigtht J， et al.Reliability of routine clinical measurements of neonatal circumferences and research measurements of neonatal skinfold thicknesses:findings from the Born in Bradford study.Paediatr Perinat Epidemiol， 2010，25(2):164-171

［12］Fredriks AM， van Buuren S， van Heel WJ， et al.Nationwide age references for sitting height， leg length， and sitting height/height ratio，and their diagnostic value for disproportionate growth disorders.Arch Dis Child，2005， 90(8):807-812

［13］ Ulijaszek SJ， Lourie JA.Anthropometry in health assessmet:the importance of measurement error.Coll Anthropol，1997，21(2):429-438