集束化护理对预防中心静脉导管相关血流感染的影响

周小玲 杨 锋 张 倩 栾 丽 邹雯雯

随着危重症医学的发展，中心静脉置管在ICU已被广泛应用，成为不可缺少的治疗手段，但因置管引起的导管相关血流感染(Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI)问题也日益突出。因此，如何减少CRBSI是目前预防与控制医院感染的重要内容之一。集束化护理(Bundles Care)是近年来ICU专业的新名词，中文译为集束化治疗或捆绑式治疗，意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施处理某种难治的临床疾患[1]。确切地说，集束化干预是一组护理干预措施，每个元素都经过临床证实，它们的共同标准化实施比单独执行更能提高患者结局[2]。本研究拟探讨集束化护理对预防ICU中心静脉导管相关血流感染的影响，为临床提供相关参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2012年3～9月收住我院ICU并行中心静脉置管的危重患者78例，将其随机分为观察组和对照组各39例。其中，观察组年龄36～75岁，平均年龄(50.3±5.5)岁，男性32例，女性7例；对照组年龄38～79岁，平均年龄(50.5±5.9)岁，男性33例，女性6例。2组年龄、性别比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

患者入ICU后，实施24h监护，给予持续镇静、镇痛、机械通气治疗，统一使用7号一次性无菌双腔中心静脉导管进行穿刺。对照组39例进行常规中心静脉置管护理，观察组39例给予集束化护理。

1.3 CRBSI诊断标准

CRBSI诊断标准[3]如下:①有深静脉置管史；②临床上有发热伴或不伴寒战，置管部位红、肿、有硬结、有脓性分泌物渗出；③患者没有其他明显感染灶；④导管培养阳性；⑤拔管后体温恢复正常；⑥中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养菌落数的5倍。

1.4 观察指标

观察2组患者CRBSI发生率、ICU平均住院日及中心静脉导管带管天数，每班专人进行登记。

1.5 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

观察组实施集束化护理后，2例发生CRBSI，低于对照组的8例，且观察组住院日、中心静脉带管天数也低于对照组。见表1。

表1 2组CRBSI发生率、平均住院日及导管留置天数比较

3 讨论

3.1 集束化护理策略

集束化护理策略是由美国健康研究所首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者尽可能提供优化的护理服务，提高所需的有效治疗及护理过程的可靠性，它遵循最佳证据的新思想、新理念，但需要强调的是，在临床工作中一定要对所选择的患者持续地执行集束化护理策略里面的每一项措施，才能真正施行集束化护理，而不是间断地执行或只选择其中一两项措施来执行[4]。而ICU专科护士是集束化护理的主要推广者与执行者。首先参照2008年美国导管相关感染的预防策略制定符合我院ICU的指引及流程并严格按指引实施，同时对全科医护人员进行床边集体授课(无菌技术操作原则)、培训(七步洗手法)、床边示范(中心静脉置管操作)和经验分享(脉冲式正压冲管、封管手法)。在平时的工作中，每日督查，每周考核，以达到应用集束化护理措施降低CRBSI发生率的目的。

3.2 集束化护理特征

集束化护理特征[5]包括:①集束化的目的在于持续提高所需的有效治疗及护理过程的可靠性；②一个集束化方案是指跟某种疾病过程相关的一组干预措施，它们的共同实施比单独执行更能提高患者的结局；③被纳入的干预措施均为专家认为对提高患者临床结局具有必要性的；④为保证所提供护理的可靠性，集束化护理内所有元素必须完成，假如其中一个步骤被遗漏，该方案就不算完成；⑤集束化护理能提高科室内团体协作与交流。

3.3 集束化护理措施

3.3.1 严格手卫生

医护人员的手是医院感染的重要传播途径，如测量生命体征及接触患者房间物品，均可使医护人员的手被革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌等污染。因此，操作前后应先对房间进行1h的紫外线消毒，要求操作人员指甲短而整齐，忌涂指甲油。为了提高医护人员的手卫生依从性，每位医护人员必须培训七步标准洗手法并经过严格考核。每床旁均放置快速手消毒液，床位与洗手盆比例为2∶1。快速手消毒液标记开启时间，每月统计领取和使用数量，从中了解医务人员的手卫生依从性。操作前后医护人员均应用快速手消毒剂依照七步标准洗手法洗手。如手部明显污染，应采取常规洗手液冲洗后再执行七步洗手法洗手。

3.3.2 坚持标准预防

选择最佳置管部位(锁骨下静脉)。中心静脉置管患者主要的感染途径是皮肤菌群迁移至导管穿刺处，然后在导管尖端定植，其中凝固酶阴性葡萄球菌是最常见的污染菌，置管时坚持标准预防与最大的无菌屏障措施可以将CRBSI的发生率降低6倍[6]。因此，应戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣、戴无菌手套、铺大面积的无菌巾。晨间护理更换贴膜时，推中心静脉置管护理专用车，车上放置所需的全部物品，中心静脉穿刺点采用0.5%碘伏消毒皮肤，使用10cm×15cm无菌大贴膜。更换贴膜后注明时间、日期及责任人，并做好记录。表1可以看出，观察组CRBSI发生率明显低于对照组。

3.3.3 执行中心静脉导管维护标准化流程

由于ICU患者病情危重，外周静脉穿刺通常较为困难，而且输入药物种类繁多，医护人员认为留置导管是保障治疗的有效措施。但置管时间的长短与CRBSI的发生率直接相关。因此，做好导管的日常维护十分关键。首先组建ICU中心静脉集束化护理小组，由护理组长带队每日观察并记录导管刻度，以判断导管是否移位，观察穿刺点有无红、肿、渗液等情况，更换敷料是否严格按操作流程自下而上撕开，是否统一使用一次性无菌换药包、戴无菌手套，是否选择合适的敷贴、透明敷贴、三通、肝素帽接头及纱布，是否于每日晨7时更换，如出现潮湿、松动或者有血渍污染时是否及时更换。有效、妥善固定导管，将导管外部分完全置于敷贴的无菌保护下，统一呈U型或S型固定，严禁将胶布直接贴于导管体上。保持贴膜密闭与穿刺局部干燥。建立ICU中心静脉无菌操作执行统计表和CRBSI目标监测表，定期统计结果。

本研究表明，集束化护理策略可降低CRBSI发生率，并间接缩短患者ICU平均住院日及中心静脉导管置管天数，对预防ICU中心静脉导管相关血流感染有着重要的临床意义。

[1]陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略.中华护理杂志，2009，44(10):889－891.

[2]单君，朱建华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展.护士进修杂志，2010，25(10):889－891.

[3]钱立芳，程婷婷.集束化干预预防中心静脉导管相关性感染.临床护理杂志，2011，10(16):33－34.

[4]刘艳.集束化干预对控制ICU呼吸机相关性肺炎的效果探讨.中国临床护理，2013，5(5):239－240.

[5]Lachman P，Yuen S.Using care bundles to prevent infection in neonatal and paediatric ICUs.Curr Opin Infect Dis，2009，22(3):224－228.

[6]翟巾帼，张利岩，高艳红，等.集束化策略在防止中心静脉导管相关性血流感染中的应用.护理研究，2010，24(12):3245－3246.