孙跃农主任治疗崩漏特色浅析

李荣秀， 胡 莺， 孙跃农

(云南省曲靖市中医医院， 云南 曲靖 655000)

崩漏属中医妇科常见多发病，常因崩与漏交替，因果相干，致使病情缠绵难愈，成为妇科的疑难重症。本病好发于青春期和绝经过渡期的妇女，但也可发生于生育期妇女。吾师从医30余年来，潜心研究，在论治妇科出血性疾病方面有独到的见解，对崩漏的论治亦颇有心得。笔者有幸侍诊于侧，现将吾师论治崩漏的经验介绍如下。

1 从瘀论治

中医学认为，胞宫生理是亦藏亦泄，藏泄有时。若气虚则运血无力，血行迟滞；或气虚无力统血，血溢脉外；或寒凝瘀血内阻；或热盛伤津耗液，血液黏稠；均可形成血瘀。进而冲任气血失调，胞脉瘀阻，恶血不去，新血难以归经，子宫藏泄失度，经血非时而妄行导致崩漏。正如唐容川《血证论》所云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即瘀血，此血不去，便阻化机。”《普济方·妇人诸疾门》明确指出：“崩而淋漓不断，血瘀于内也。”因此，崩漏病机主要是瘀阻冲任、血不归经。瘀血导致出血，出血加重血瘀，血瘀既是崩漏的致病因素，又是各证型的共同病理产物。吾师认为，虽然崩漏证型较多，除了常见的脾虚、肾虚外，尤其要重视瘀血致病的重要性，尤其久漏不止者更应重视。胞宫乃奇恒之腑，经行之时，以通为用。活血化瘀，通因通用，祛除胞宫瘀滞，使旧血得去，新血得安，经行如常。如一味止涩，虽能获一时之效，但病因未除，易于复发。唐容川指出：“故凡血证总以祛瘀为要。”《傅青主女科》认为：崩漏“治法须行血以祛瘀”。吾师常说，血瘀是崩漏的病理基础，“瘀血内阻，血不归经”是崩漏的主要病机，故宜运用活血化瘀药清除体内瘀血，达到祛瘀止血生新的目的。因此，活血化瘀法应该贯穿于崩漏治疗的始终。临床多用失笑散随症加减，每获良效。

贾某，40岁，已婚。就诊时间：2013年7月28日。主诉：停经50 d，阴道少量出血2 d。现病史：患者自诉平素月经7～8/28～30 d，Lmp2013年6月7日，量中，色黯红，夹少许血块，无痛经。现阴道少量出血2天，量少，淋漓不畅，色黯，夹小碎血块，小腹胀痛，腰酸。平素带下量中，色白，无异味。舌淡紫，边有瘀点，苔薄黄，脉细滑涩。生育史：1-0-1-1(放环)。B超：宫腔分离(0.2cm)，(内膜0.8cm)。诊断：月经过少。辨证：血瘀。立法：补肾调经，活血化瘀。方药如下：柴胡、白术、白芍、茯苓、蒲黄、五灵脂、益母草、牛膝、丹参、佛手、鸡血藤膏等。8月6日复诊：患者诉服药后月经仍未增多，淋漓不畅，色黯，夹小碎血块，小腹胀痛，腰酸，乳房胀痛。舌淡紫，边有瘀点，苔薄黄，脉细滑涩。柴胡、白术、白芍、茯苓、蒲黄、五灵脂、益母草、牛膝、丹参、佛手、鸡血藤膏等。8月17日复诊，患者诉服药后月经于8月7日开始增多，现量多10天未净，量多夹血块，每天用纸巾1包(10片)，腰腹隐痛，头昏，乏力，舌淡红，苔薄白，脉弦细。B超：宫颈纳氏囊肿声像。(内膜：1.3cm)。诊断：崩漏。辨证：血瘀。柴胡、白术、白芍、茯苓、蒲黄、五灵脂、益母草、生龙骨、生牡蛎、仙鹤草、旱莲草、黄芪、败酱草、贯众。2013年8月20日复诊：患者诉服药后阴道流血基本干净，现白带夹血丝，无腰腹疼痛，头昏，乏力。柴胡、白术、白芍、茯苓、蒲黄、五灵脂、黄芪、败酱草、仙鹤草、旱莲草、续断、寄生。2013年10月10日因带下病就诊，询及月经，已恢复正常。

2 从湿热论治

随着现代生活的发展和生活方式的变化，多数崩漏患者皆因饮食或调护不当所致。或进食辛辣、生冷；暴饮暴食，损伤脾胃导致脾胃虚弱，运化失职，湿浊内生，流注胞宫与血搏结，湿瘀交阻，血海不宁导致崩漏；或经期、人工流产术后等调护不当，外界湿浊之邪乘虚入侵，浸淫于胞宫胞脉，损伤脉络，与离经之血搏结而成湿瘀，湿瘀互结，气机受阻，冲任胞宫失调，不能制约经血而成崩中或漏下不止。湿瘀互结，蕴久化热合而致病则胶结难解，缠绵难愈。因此，湿瘀胶结是本病的主要病机之一，更是病情缠绵难愈的主要原因，也是崩漏的病理转归。针对湿瘀互结的病机，临床上采用以祛湿化瘀为主，辅以或健脾补肾或疏肝行气，使湿化瘀除，固本培元，冲任调和收效满意。湿热崩漏：主要证候：骤然血崩或淋漓不断，血色鲜红或黯红，夹血块，腥臭；经前少腹疼痛拒按，有灼热感，腰骶胀痛，行经少腹疼痛加剧；伴见发热恶寒，或低热起伏，或身热不扬，面赤烘热，头沉而胀，精神郁闷，烦躁易怒，纳谷不馨，口腻或口苦或干，小便短赤，大便干结，或便溏臭秽，肛门灼热；平素白带量多，色黄质稠，味臭秽，舌质红或边尖红、苔黄腻或白腻少津，脉滑或弦或濡数。临床上吾师多采用验方四妙失笑散加减治疗。

陈某，37岁，已婚。就诊时间：2013年6月21日。主诉：阴道不规则流血21 d。现病史：患者自诉平素月经7～8/28～30 d，Lmp2013年6月1日，至今未干净，初如月经量，后淋沥不尽至今，量少，色黯红，腰腹隐痛。平素带下量多，色黄。舌红苔薄黄，脉细滑。生育史：2-0-1-2(结扎)。B超：宫腔分离(0.2 cm)，(内膜0.5 cm)。诊断：崩漏。辨证：湿热。立法：清热除湿，化瘀止血。方用四妙失笑散加减。处方：黄柏、薏苡仁、败酱草、金荞麦、蒲黄、五灵脂、仙鹤草、旱莲草、乌梅、夏枯草、续断、寄生。7月1日复诊：患者诉服药后月经于6月24日干净。现感带下量多，色黄，质稠，腥臭，腰腹隐痛，大便干，小便黄，舌红苔薄黄，脉细滑。继以四妙失笑散加减调理善后而愈。

3 从肝论治

肝乃体阴用阳之脏，其用属阳而主疏泄，其体为阴而主藏血。木气冲和条达，则血脉得畅，藏血正常，进而肝气得濡，不致亢进。由此可见，肝血不足，肝气失濡，气郁化火，则迫血妄行而为崩漏。再则肝血不足，肝气亦虚，则收摄无力，正如朱丹溪《丹溪心法头眩》所云：“吐衄崩漏，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行”。妇人崩漏，无论何种原因所致，最终必然导致阴血亏虚，功能失常。崩漏下血最终将损伤肝藏血功能，同样肝藏血功能失常也将导致崩漏。吾师认为崩漏为妇科血症，肝为血脏，冲脉隶属于肝，肝性刚，妇人经、孕、产、乳数伤于血、易使肝血不足，木火偏盛，疏泄失常，肝疏血失调，扰动血海，致经血妄行而致崩漏。尤以中年妇女经，产育耗血，工作节奏紧张，竞争激烈，易致郁伤肝，故临床上有相当一部分崩漏患者因肝失和调而致。吾师认为，肝气与崩漏互为因果，而肝为脏腑气血病变的关键。肝的生理功能在调节月经周期和经量上有着重要作用。在肝疏泄功能发生障碍时，全身气机及人的情绪、气血运行、脾胃运化功能都将发生障碍，而这些病理变化都可引发崩漏。同样，当出现崩漏时，由于各种致病机制的相互作用，将会导致患者情绪失常，进而引发肝疏泄功能失常。 肝藏血功能失常时可导致肝血不足，久则阴血亏虚，引发肝阳过亢，阳热血动，出现崩漏；而崩漏日久，由于失血过多，阴血不足，亦可引发肝阳过亢，进一步损伤其藏血功能。故而对肝藏血功能的调节就是治疗崩漏的根本方法之一。临床上吾师采用疏肝养血之四逆散为主方治疗崩漏。不论是肝气郁结或肝气横逆所致之崩漏都可灵活加减应用。

张某，50岁，已婚。就诊时间：203年5月10日。主诉：月经紊乱半年，阴道不规则流血13 d。现病史：患者自诉平素月经7～8/28～90 d，Lmp2013年4月27日，至今未干净，初量少，淋沥不畅，后量增多至今未尽，色黯红，夹血块，腰腹隐痛。平素带下量中，色偏黄。烦躁，易怒，舌红苔薄黄，脉细滑。生育史：2-0-1-2(结扎)。B超：子宫附件未见异常(内膜1.1cm)。诊断：崩漏。辨证：肝郁血瘀。立法：疏肝养血，化瘀止血。方用四逆失笑散加减。处方：柴胡、白芍、白术、生龙骨、茯苓、当归、蒲黄、生牡蛎、熟地、砂仁、寄生、五灵脂、续断、益母草、乌梅、淮枣皮、金荞麦、败酱草、黄芪等。6月3日复诊：患者诉服药后月经于5月14日干净。Lmp5、25～6、1日，量中，色黯红，现感带下量多，色黄，质稠，腥臭，阴道灼热，舌红苔薄黄，脉细滑。以四妙失笑散加减调理善后而愈。