益气活血通络法在血管性痴呆治疗中的应用探讨

高 虹， 刘化峰， 郑桂玲

(河北省唐山市丰南区中医医院， 河北 唐山 063300)

血管性痴呆(Vascular Dementia，VD)，是由脑血管因素而致脑实质损害，进而所产生以智能及认知功能障碍为主的临床综合征，具有以下至少三项精神活动受损，语言、记忆、视空间技能、情感、人格及其他认知功能(如计算力、抽象判断力等)[1]。本病属于中医“呆病”、“健忘”、“痴呆”等范畴，认为病位在脑，其本在肾，涉及肝肾心脾，多发于中风之后；病性为本虚标实，治疗应补虚、化痰、祛瘀并用。在临床上笔者以益气活血通络法治疗VD取得了显著的疗效，现将其机制探讨如下。

1 病机分析

1.1 肝肾不足，气血两虚是根本 血管性痴呆病位在脑，脑为元神之府，具有统帅精神和全身机能活动的作用。《灵枢·海论》曰：“脑为髄之海，髓海有余，则轻劲多力，自过其度”，说明脑活动的正常发挥以脑髓为物质基础。《灵枢·脉经》“人始生，先成精，精成而脑髓生”，《素问·阴阳应象大论》云“肾生骨髓”。肾为先天之本，主骨生髓而通于脑，肾精上聚于脑而为脑髓，说明肾中精气是脑的重要物质基础，肾精充足则脑髓充盈，脑活动方得以正常发挥。

《素问·阴阳应象大论》谓“肾生骨髓，髓生肝”，肾藏精，肝藏血，精聚为髓，精髓化生为血，故肝肾同源。肝肾不足，则精血匮乏，髓海失养，脉络空虚则出现痴呆善忘，神志异常，可见肝肾不足，导致髓海失充是影响智能的重要因素[2]。故肝肾不足，气血两虚是本病的根本病机。

1.2 痰瘀互结为标 血管性痴呆乃本虚标实之证，“标实”即指“痰”和“瘀”。自古便有因痰、瘀致呆的理论，如《素问·调经论》曰：“血并于下，气并于上，乱而善忘”；《血证论》云：“有痰沉留于心包，壅塞心窍，以致精神恍惚凡事多不记忆者”，亦有“心有瘀血，亦令健忘，血在上则浊蔽而不明矣”之说。现代医家也有因瘀致呆、因痰致呆的理论，颜德馨根据“脑髓纯者灵，杂者钝”之说，认为清灵之府因癖不能与脏气相接，脑失其养，遂致此病；张觉人、巫绍中认为本病多因痰而起。痰挟风火而上，迷蒙元神则痴呆[3]。痰浊与瘀血兼夹互结是本病主要病理环节，“瘀”和“痰”贯穿疾病始终，以瘀为主，瘀阻塞脑络，闭塞清窍，神机受损，进而引发痴呆。

总之，“痰”、“瘀”的形成由“虚”而生，进而互结。肾为“先天之本，元阳之根”，肾亏阳虚，推动乏力，血聚而为瘀。肾气亏虚，气化无力，水液不得正常蒸化，变生痰饮。脑为髓海，髓虚脑空，浊邪乘虚而入，气机阻遏终致痰瘀交阻于脑。血虚则脉络不充，血行不畅，涩而为瘀。病程漫长，久病入络，也可导致痰瘀阻络。痰瘀相关，痰可致瘀，瘀可致痰。痰饮积久，阻碍气机升降，气血运行不畅，则成瘀血；瘀积日久，津液不行，聚而为痰。

2 益气活血通络法与血管性痴呆

血管性痴呆发病以肾精亏虚为基础，痰瘀互结，阻滞脉络，酿生浊毒，败坏脑络脑髓，为本病发生发展重要环节，基本病机为脑髓不足，神机失用。经过历代医家的探索总结，笔者可认为血管性痴呆，其根本在“虚”，其标或为“痰”，或为“瘀”，或为“痰瘀互结”，发病缓，病程长，虚实夹杂，迁延难愈。故治疗当以补肾益气为本，配合活血祛瘀，化痰通络治其标，方能标本兼治。如陈士铎《辨证录》言“不去填肾中之精，则血虽骤生，而乃长涸，但能救一时之善忘，而不能冀长年之不忘也”；陈士铎《石室秘录》曰“治呆无奇法，治痰即治呆”；孙思邈《千金翼方》有云“下焦虚寒损，腹中瘀血，令人善忘”[4]。今之医家亦着手于补肾益气，化痰祛瘀的大法治疗本病。韩桂华等采用涤痰化瘀，填精益髄法对30例血管性痴呆患者进行了临床观察，疗效显著[5]。张利平采取祛瘀化痰开窍，补肾健脑之法治疗血管性痴呆35例，在综合疗效、MMSE及 HDS评分方面有显著优势[6]。周氏自制启智胶囊(党参、黄芪、白术、何首乌、熟地、枸杞子、肉苁蓉、核桃仁、石菖蒲、远志、天南星、全蝎、水蛭、川芎、灵磁石等)治疗本病80例，总有效率93.75%[7]。

由此可见，虚实夹杂是血管性痴呆的病理特征，补肾与祛邪二者兼顾是治疗本病的重要思路，通过益气活血通络法补虚、化痰、祛瘀并用，从而使痰瘀化消则窍开络畅，脑髓得养，神安智生。

3 典型病例

刘某，男，72岁，家住河北唐山，因患者头晕、反应迟缓1年多，近日逐渐加重，于2011年5月13日来诊。家属代诉：患者1999年检查为脑动脉硬化、供血不足，自2004年上半年开始出现头晕、头痛、记忆力明显下降、时常丢三落四、自私、固执、反应迟钝、走路不稳、不知大小便、生活基本不能自理、既往无特殊病史。检查：T36.6℃、R20次/min、P85次/min、BP160/100 mmHg；神志清、表情呆滞、目光无神、流涎、语言不利、说话颠三倒四、反应迟钝、步态蹒跚、记忆力及理解能力差、判断及定向能力明显减退，时有幻听，幻觉、答非所问、头颅五官端正、心律齐、两肺呼吸音稍粗糙、腹软、无压痛、反跳痛、肝脾肋下未触及、肠鸣音正常、四肢欠温、神经反射无异常，舌质暗淡、舌苔薄白、脉沉细。头颅CT检查：双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，脑萎缩。常规检查：血：RBC：4.32×1012/L、HB：144 g/L、WBC：14.7×109/L。血脂：TG：1.70mol/L、CE：2.2 g/L、HDL-C：0.35 mmol/ L、LDL-C：3.25mmol/ L。西医诊断：(1)血管性痴呆；(2)脑梗死，中医诊断：呆证(痰瘀阻络，髓窍失养)。治疗：应用益气活血通络法，组方：黄芪30 g，鹿角胶30 g，熟地15 g，制首乌15 g，枸杞30 g，远志30 g，山药30 g，当归15 g，地龙10 g，红花10 g，酸枣仁30 g，川芎12 g，丹参12 g，菖蒲20 g，益智仁30 g，水煎服，每日早晚各1次，15 d为1个疗程。辅以针刺等理疗治疗。2个疗程后患者原有走路不稳、语言不利、流涎、失眠、记忆力减退、丢三落四等症状明显好转，嘱患者再服用2个疗程，三诊患者走路平稳，双腿有力，定向力明显恢复，知道大小便，生活基本上能自理，续服2个疗程以巩固疗效，随访1年患者各方面疗效明显。

4 小结

血管性痴呆多继发于中风等脑血管疾病，病情复杂，临床表现变化多样，病程长，呈渐进性，同时易夹杂其他病症。属于本虚标实之证，本虚以久病气血两虚，肝肾不足为主，标实则为痰浊内生，瘀阻脑窍，神机记忆受损。虚、痰、瘀互结阻络贯穿疾病始终；基本病机为脑髓不足，神机失用。肝肾不足，气血两虚为本病发生的基础；痰瘀互结，阻滞脉络，酿生浊毒，败坏脑络脑髓，为本病发生发展的关键，治疗当从其根本着手，兼顾标证，补肾益气为主，配合活血祛瘀，化痰通络，方能标本兼治共奏其功。本病病程较长，以辨证论治为主早期综合治疗能明显改善患者的临床症状，延缓疾病的发展。在中医日益发展的将来，血管性痴呆的中医药治疗必将取得重大突破。

参考文献：

[1]李涛，田桂杰，韩景献.血管性痴呆的中西医临床研究现状与展望[J].中西医结合心脑管血病杂志.2008，6(3)：333-336.

[2]蔡春华.加味左归丸治疗肝肾阴虚型老年性痴呆31例[J].江苏中医，1994，15(11)：9-10.

[3]周霞.健忘证防治方药的中医文献研究[D].山东：山东中医药大学，2002.

[4]关东升.益肾化浊、祛瘀逐痰法论治血管性痴呆[J].中医研究，2013，26(8)：6-8.

[5]韩桂华，常明华.涤痰化瘀填精益補法治疗血管性痴呆疗效观察[J].辽宁中医杂志，2005，32(1)：45.

[6]张利平.通窍健脑汤治疗血管性痴呆 35例[J].中医研究，2009，22(4)：23-24.

[7]周端求，周广青，杨铮铮，等.启智胶囊治疗老年痴呆80例分析[J].中医药学刊，2003，21(2)：239.