重症脓毒症患者肠内营养相关并发症分析

白永成

广东省肇庆四会市人民医院，广东肇庆 526200

脓毒症是重症医学的常见疾病之一，该类病人往往容易合并多器官功能障碍，而胃肠道功能障碍为之常见，早期给予肠内营养能刺激胃肠蠕动，促进肠上皮修复、减少细菌移位，促进胃肠道激素、消化液分泌，增加门静脉血流维持肠道正常功能。药物应用需要科学具有针对性，否则可能出现不良反应，临床上移胃肠道不良反应最为常见，典型表现为：恶心呕吐、腹泻、反流致吸入性费用等。另脓毒症患者常见有合并多器官功能障碍的，出现并发症的概率更高，为了深入了解重症脓毒症肠内营养相关并发症的临床因素，该研究对该院2010年1月—2013年1月间收治的重症脓毒症患者172例的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的172例重症脓毒症患者为研究对象，其中男94例，女78例，年龄20～85岁，平均（47±27.5）岁，均符合2001年华盛顿共识会的Marshall 评分系统关于重症脓毒症的诊断标准[1]。所有入选病例符合以下条件：①既往无糖尿病等代谢性疾病;②既往心、肝、肾功能基本正常; ③既往胃肠道功能正常或基本正常;④血流动力学稳定；⑤Andrew 等喂养不耐受的评估标准[2]排除不能耐受肠内营养，需进行肠外营养的患者。所有患者均根据病情给予积极的抗感染、稳定内环境、氧疗，防治胃肠道细菌移位（生大黄灌肠[3-4]），部分合并ARDS、急性肾损伤的患者同时给与呼吸机辅助呼吸、持续静脉-静脉血液滤过等综合治疗。

1.2 营养治疗

Harris-Benedict 公式测得基础能量消耗(BEE)。按Clifton 公式算出每天的静息能量消耗(RME)。喂养方法：入院后24 h 内予留置鼻空肠管,实施参照Barr 等研究方法。营养液为能全力(纽迪希亚制药有限公司生产复方制剂其组分为:水麦芽糊精酪蛋白植物油膳食纤维(大豆多糖等)矿物质维生素和微量元素等人体必需的营养要素，规格1.0 kcal/mL mL* 瓶，第1个24 h 内以20～50 mL/h 营养输注泵持续输注视患者耐受情况逐渐增加到100～120 mL/h，第1周内EN 达到＞50%～65%总热量目标，7～10 d 达到全量。

1.3 观察肠内营养相关并发症情况

①胃肠道并发症:呕吐、返流、腹泻、腹胀、胃潴留、应激性溃疡; ②代谢并发症:高血糖、电解质平衡失调; ③机械并发症:堵管; ④感染并发症:吸入性肺炎。根据并发症的不同情况采取相应的防治措施。

2 结果

该组中EN 并发症以胃肠道、代谢并发症为主，172例接受EN 的重症脓毒症患者中发生EN 并发症82例(47.7%)，其中胃肠道并发症48例(27.9%)：恶心、呕吐4例，腹泻34例，胃潴留4例，应激性溃疡6例；代谢并发症26例(15.1%):高血糖24、电解质失衡2；机械并发症:堵管4例(2.3%)；感染并发症：吸入性肺炎4例(2.3%)。

3 讨论

重症脓毒症患者的代谢包括两个基本特点：①超出机体实际需要的高代谢率，即使处于静息状态也不能降低。②代谢途径异常，包括糖的利用受限，而通过大量分解蛋白获取能量，其次是对外源营养底物利用差，主要通过自身消耗供应能量，因此被称作“自噬性代谢”。高代谢状态令患者迅速陷入负氮平衡和低蛋白性营养不良状态。同时肠道屏障衰竭毒素和细菌移位是脓毒症致多器官功能障碍（MODS）的三大病因之一，行肠内营养既可以改善、纠正患者的营养状态也可以刺激胃肠蠕动，促进肠上皮修复、减少细菌移位，促进胃肠道激素、消化液分泌，增加门静脉血流维持肠道正常功能，防止减少MODS 出现几率。所以对重症脓毒症患者营养支持需要科学合理，这是极为重要的一个程序。对于肠内营养支持，特别是早期肠内营养对危重症患者的应用需要关心其并发症状况，特别是吸入性肺炎、胃肠道不耐受以及血糖紊乱等。该研究对该院的172例接受EN 的重症脓毒症患者中发生EN 并发症的患者进行了分析，以减少相关并发症的发生。具体防治措施分析如下。

3.1 恶心、呕吐

多由鼻饲速度过快，一次量太大，鼻饲液温度过低，消化酶活性受到抑制等原因引起。胃肠运动受植物神经支配，蠕动3～5次/min，每次蠕动可将2～3 mL 的食糜排至肠内[1]，鼻饲液温度应略高于体温（38 ℃）左右，冷天可用加热器或者是鼻饲时适当给予腹部局部热敷，使肠道局部温度升高，增强肠黏膜细胞膜酶活动性[2]，减少对胃肠的刺激，预防恶心、呕吐的发生。

3.2 返流、误吸

危重症患者由于胃肠功能未恢复，蠕动缓慢，鼻饲过快引起大量胃残留导致误吸，应用营养泵恒速输入，可避免了鼻饲过快导致胃内容物潴留而引起误吸。另外，体位不当，置管深度及胃管内径大小也易引起返流、误吸，鼻饲时抬高床头30～45°角。

3.3 腹泻

原因有营养液渗透压高，输注速度过快，灌注环节被污染，长期使用抗生素造成菌群失调，营养不良致肠道吸收能力下降等。

防治措施：对相关设备用具的消毒应该更彻底，在使用之前要确保已经彻底清洗干净，使用煮沸消毒方法；患者一旦出现腹泻，则一般不宜进食高脂食物；鼻饲液温度控制在38～40 ℃之间；如患者对乳糖不耐受的，则使用无乳糖膳食，同时防治肠道菌群失调，纠正低蛋白血症。

3.4 应激性溃疡

重症脓毒症患者常因胃肠血管痉挛，黏膜坏死，发生神经源性溃疡引起消化道出血。主要表现为柏油样大便,留置胃管患者可见暗红色样胃液抽出。严重者血压下降出现休克，应积极给予止血措施。

防治措施:对于有出现应激性溃疡可能性的高危患者可予早期加用质子泵抑制剂，H2受体阻断剂，胃粘膜保护剂等进行预防。注意病情好转后予停用，减少呼吸机相关性肺炎的出现。

3.5 高糖血症分析原因

重症脓毒症患者多由于疾病本身的代谢特点加上行肠内营养及经常应用皮质激素治疗期间，老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。该组患者中出现高血糖几率较高，有24例(13.9%)。

防治措施：管饲期间可每4～6 h 检查血糖1次,如出现血糖增高应给予强化胰岛素治疗，研究证明强化胰岛素治疗能明显降低重症患者死亡率。

3.6 吸入性肺炎

长期鼻饲的患者，经常会因为出现误吸情况而致使发生吸入性肺炎。鼻饲管对患者的长期刺激损伤会使得出现括约肌损伤以及相关功能发生障碍，特别是发生胃潴留的患者可能会有食物反流出现，最终引发出现吸入性肺炎。

防治措施:①留置胃管患者定期监测胃残余量。②大量研究表明对高危返流患者尽可能行鼻空肠管喂养，可以减少返流，减少呼吸机相关性肺炎[11]。③鼻饲前应吸尽气管内痰液，以免鼻饲后吸痰呛咳憋。④鼻饲时患者取半坐卧位床头抬高30+～45+，翻身应在鼻饲前进行，以免因搬动患者时胃部受机械刺激而引起反流。

综上所述，EN 并发症在重症脓毒症患者营养支持疗法中常会发生,以胃肠道及代谢并发症为多见，要细心观察，进行及时有效的防治措施减少并发症的发生，达到营养支持的目的，提高患者生存率，改善其预后有重要意义。

[1]刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010：384-385.

[2]李翠莹，杨继庆，顾建文.中药大黄治疗不完全脊髓损伤的临床效果[J].中华创伤杂志，2006，22(5)：336.

[3]ESPEN.Guidelines on Enteral Nutrition:intensive care [J].Clin Nutr，2006，25：210-223.

[4]张鸣.ICU 病人肠内营养相关性腹泻分析[J].医学理论与实践，2012,25(16):1951-1952.