三种抗青光眼药物对选择性激光小梁成形术疗效的影响△

唐敏 傅扬 富名水 樊莹 郑志 孙晓东 许迅

选择性激光小梁成形术(selective laser trabeculoplasty，SLT)是利用Q开关倍频Nd:YAG激光特异性作用于小梁网的色素细胞，通过增加房水外流，以达到降低眼压的目的。它对于控制青光眼病程的发展，包括延缓视野缺损及视盘改变的作用已被多项前瞻性临床研究所证实［1-4］。目前，SLT被广泛应用于原发性开角型青光眼、高眼压症、部分原发性闭角型青光眼［5］及部分继发性青光眼［6-8］等疾病的治疗。SLT不仅可以单独使用，也可以用于联合治疗。其中，临床较为常见是SLT联合抗青光眼药物治疗。但局部使用青光眼药物是否会对SLT的疗效产生影响仍有待明确。本研究比较了单独局部应用β受体阻滞剂、α受体激动剂或前列腺素类药物的患者接受SLT治疗的疗效差异，旨在阐明两者的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2011年7月上海交通大学附属第一人民医院眼科门诊收治的患者，共有73例(73眼)纳入本次临床研究;48例为单眼，25例为双眼，双眼患者仅取右眼为观察眼。其中，药物组(单独使用一种抗青光眼滴眼液)52例，包括男 25例，女 27例;年龄为 30.00～64.00(46.31±9.90)岁;治疗前眼压为 22.00～28.50(24.56±1.83)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。对照组(不使用任何抗青光眼药物或经过洗脱)21例，包括男12例，女 9例;年龄为 31.00～56.00(45.48±7.85)岁;治疗前眼压为 22.00～28.50(25.10±2.10)mmHg。药物组按用药种类的不同又分为3个亚组:(1)β受体阻滞剂组共21例，包括男10例，女11 例;年龄为30.00～61.00(43.57±9.78)岁;治疗前眼压为 22.00～28.50(25.24±2.41)mmHg。(2)α受体激动剂亚组共14例，包括男6例，女8例;年龄为38.00～64.00(50.07±9.68)岁;治疗前眼压为22.00～26.00(24.07±1.07)mmHg。(3)前列腺素类药物亚组共17例，包括男9例，女8例;年龄为32.00～64.00(46.59±9.73)岁，治疗前眼压为22.00～28.00(24.12±1.87)mmHg。

1.2 诊断标准 药物组纳入标准:(1)确诊为高眼压症或原发性开角型青光眼［9］;(2)单独应用一种抗青光眼药物(β受体阻滞剂、α受体激动剂或前列腺素类药物)治疗3个月以上，并且目前仍在继续规则使用;(3)眼压介于21～30 mmHg;(4)患者均自愿接受SLT治疗，完成至少6个月定期随访，并签署知情同意书。排除标准:(1)闭角型青光眼、继发性青光眼、混合性青光眼;(2)3个月内接受内眼手术、激光治疗，发生眼外伤或合并其他眼科疾病需要同时治疗;(3)各种因素影响眼压测量;(4)合并严重全身疾病。对照组:(1)未使用抗青光眼药物或经过规则药物洗脱;(2)其余纳入排除标准同药物组。脱落病例:(1)随访期间变更原青光眼药物治疗方案;(2)接受其他眼部手术、激光治疗;(3)未能按计划完成随访。本研究经上海交通大学附属第一人民医院伦理委员会讨论通过。

1.3 治疗方法 采用 Q开关倍频 Nd:YAG激光(532 nm)，脉冲时间为 3 ns，光斑 400 μm，激光能量由0.6 mJ开始击射，以每次0.1 mJ逐渐提高能量，直至刚出现香槟样气泡，将此能量减少0.1 mJ作为治疗能量，通常在 0.60～ 1.00(0.702±0.168)mJ，连续不重叠击射360°小梁网，约100点。治疗当天和后3 d滴双氯酚酸钠滴眼液，每天3次。所有患者均由同一名医师完成治疗。SLT治疗期间患者继续使用原抗青光眼药物。

1.4 观察指标 Goldmann眼压计随机测量患者3 d门诊眼压，每天均测量9∶00 am和4∶00 pm时眼压(误差小于30 min)，取其均值作为治疗前眼压。治疗当天(一般治疗后2 h)、治疗后1 d、3 d、1周、2周、1个月、3个月、6个月进行眼科检查。治疗后2周、1个月、3个月、6个月记录平均眼压(随访当天9∶00 am和4∶00 pm眼压)。眼压均值降幅≥20%治疗前眼压认为治疗有效。对于眼压控制不理想(眼压降幅＜20%治疗前眼压)的患者，进行沟通后部分患者如需变更原治疗方案，则退出观察(记作脱落)。

1.5 统计学方法 采用SAS 9.13统计软件包对研究数据进行统计学分析。治疗前及治疗后2周、1个月、3个月和6个月眼压值的组间差异采用t检验或方差分析;有效率的组间差异采用卡方检验等。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 药物组患者整体与对照组患者的性别、年龄或治疗前眼压组间差异均无统计学意义(性别采用卡方检验:χ2=0.492，P=0.483;年龄采用 t检验:t=0.343，P=0.733;治疗前眼压采用 t检验:t=1.088，P=0.280);单独局部应用 β 受体阻滞剂、α受体激动剂或前列腺素类药物患者之间的性别、年龄或治疗前眼压组间差异均无统计学意义(性别采用卡方检验:χ2=0.316，P=0.854;年龄采用方差分析:F=1.880，P=0.163;治疗前眼压采用方差分析:F=2.590，P=0.085)。

2.2 药物组与对照组SLT治疗后的眼压变化 治疗后2周、1个月、3个月和6个月药物组整体与对照组的眼压值较治疗前均有显著下降(均为P＜0.05);而各观察期两组间眼压值差异无统计学意义(t值为－0.222、－0.651、－0.549 和－1.153，P 值为 0.825、0.517、0.585 和 0.253);各观察期分别单独使用β受体阻滞剂、α受体激动剂或前列腺素类药物的患者之间眼压值差异无统计学意义(F值为1.010、0.650、0.170 和 0.950，P 值为 0.371、0.527、0.847 和 0.396，见表1)。

表1 药物组与对照组SLT治疗前后的眼压变化Table 1 Changes of IOP in drug group and control group before and after SLT (，P/mmHg)

表1 药物组与对照组SLT治疗前后的眼压变化Table 1 Changes of IOP in drug group and control group before and after SLT (，P/mmHg)

Post-treatment 2 weeks 1 month 3 months 6 months Total drug group 24.56±1.83 19.08±1.88 19.25 Pre-treatment±1.91 19.45±1.89 19.47±1.69 β-Antagonist 25.24±2.41 19.52±2.06 19.62±1.99 19.60±2.01 19.84±1.71 α-Agonist 24.07±1.07 18.71±1.44 19.00±1.52 19.21±1.76 19.00±1.13 Prostaglandin analogue 24.12±1.87 18.82±1.94 19.00±2.12 19.47±1.94 19.38±2.00 Control group 25.10±2.10 19.19±2.23 19.57±1.91 19.73±1.90 20.00±1.81

2.3 药物组与对照组SLT的治疗有效率 治疗后2周、1个月、3个月和6个月药物组整体与对照组SLT治疗有效率组间差异无统计学意义(治疗后2周有效率采用矫正卡方检验，治疗后1个月、3个月和6 个月采用卡方检验，χ2值分别为 0.041、0.020、0.478 和 0.262，P 值分别为 0.839、0.886、0.489 和0.609)。各观察期内分别单独使用β受体阻滞剂、α受体激动剂或前列腺素类药物的患者之间治疗后有效率差异无统计学意义［治疗后2周有效率采用Fisher确切概率法(双侧)，P=1.000;治疗后1个月、3个月和6个月采用卡方检验，χ2值分别为0.904、1.169和 0.343，P 值分别为 0.636、0.557 和 0.843，见表2］。

表2 药物组与对照组SLT治疗有效率比较Table 2 Effective rates of SLT in drug group and control group

2.4 脱落病例分析 治疗后2周和1个月时，各组均无患者脱落。治疗后3个月时对照组和β受体阻滞剂亚组各1例患者因改变原药物治疗方案而脱落。治疗后6个月时β受体阻滞剂亚组1例患者因接受手术而脱落，α受体激动剂亚组2例患者、前列腺素类药物亚组1例患者因改变原药物治疗方案而脱落。本次临床研究在规定观察期内整体脱落率较低(占8.22%)，对结果判定影响较小。

3 讨论

2001年SLT被正式批准应用于临床，成为一种新的降眼压手段。由于SLT具有相对较高的细胞特异性，因而可以使用较小的能量来达到传统激光(如氩激光)的疗效［10-12］。有研究认为 SLT作为初始治疗的疗效与单独使用前列腺素类抗青光眼药物的疗效近似［13］。本研究中患者通过SLT治疗，眼压较治疗前眼压均有显著下降，取得了满意的疗效，其降眼压幅度及治疗有效率与国内外报道相似［14-15］。

以往的研究证明，SLT的疗效与患者的年龄、性别、种族、原发病、是否合并某些高危因素(如高血压、糖尿病、近视等)、是否曾接受激光或手术治疗，甚至与小梁网色素多少并无明确关系，而仅与患者的基线眼压有关［16］。但对于使用抗青光眼药物是否会对SLT疗效产生影响仍有较大争议，甚至存在相反的结论。Singh等［17］研究显示 SLT治疗前后无论是否使用抗青光眼药物或使用一种还是数种药物(前列腺素类或非前列腺素类)，均对SLT的疗效不产生影响。但 Scherer［18］却发现 SLT术前和术后使用前列腺素类滴眼液，术后1个月眼压下降幅度更明显。

本研究观察了单独局部应用β受体阻滞剂、α受体激动剂或前列腺素类药物的患者在不改变药物治疗方案的前提下，接受SLT治疗的疗效。结果发现无论是降眼压的幅度还是治疗有效率均与未使用药物(或洗脱)的患者相似，并且在单独使用这3种不同抗青光眼药物患者之间，SLT的疗效同样没有差异。这一结论部分与 Singh等［17］的观察结果吻合，而与Scherer［18］的研究不符。通过分析国内外相关临床试验，我们发现:个体对SLT治疗的敏感性存在差异，各家报道的 SLT降眼压幅度跨度较大(12%～ 30%)［4，14，17-18］;各临床试验中患者的基线眼压有所不同;并且多项研究的样本量均相对较小，这些因素都可能导致试验结果存在差异。为了减少干扰因素，本研究仅观察了3类常用抗青光眼药物单独使用的情况，而临床上药物的实际使用要复杂得多。如不同抗青光眼药物的联合应用、复方制剂的应用，以及非抗青光眼药物的干扰等是否会对SLT的疗效产生影响尚需要进一步明确。

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