连续环形撕囊制作大直径前囊口在手法无缝线白内障囊外摘出术中的应用

曾原 邓江稳

撕囊是白内障手术的关键步骤之一［1］。与截囊相比，连续环形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis，CCC)以其安全性高而备受青睐［2］。CCC 既往主要在超声乳化白内障手术中应用，近年随着技术的成熟，已被广泛应用于手法白内障手术中［3-4］。我们在手法白内障术中用CCC方法制作大于常规直径的前囊口，观察患者术中撕囊是否成功、后囊破裂、术后角膜水肿及视力等情况，现将临床观察报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年11月至2013年4月，在角放军五三五医院住院的1443例(1965眼)患者中施行了大直径CCC，全部由同一名医师完成。其中男787例(1001眼)，女 656例(964眼)，年龄 45～89(75.8±3.8)岁，术前视力光感至 0.3(表1)。晶状体核硬度参照 Emery等［5］的晶状体核硬度分级标准，在裂隙灯下对其核颜色进行判断分级。按照Emery分类法将核硬度分5级，1级78眼，2级260眼，3级419眼，4级621眼，5级587眼。

1.2 术前准备 术前所有患者进行全身常规检查，并查血尿常规、血糖、血压、心电图。眼部进行视力、光定位、色觉、眼压、泪道冲洗、眼部B超及 A超、角膜曲率等检查，用SRK/Ⅱ公式计算需植入的人工晶状体度数。术前3 d滴抗生素眼液，每天3次。术前常规准备，复方托吡卡胺眼液散瞳。使用一体式PMMA人工晶状体(光学直径5.5 mm)，黏弹剂为透明质酸钠(上海其胜)，在手术显微镜(苏州医疗器械厂YZ20T4)下进行手术。

1.3 手术方法 全部患者采用倍诺喜表面麻醉。部分行上直肌牵引固定，作以穹隆部为基底的结膜瓣，于角膜缘后2 mm行水平切口约6 mm，1/2巩膜厚度板层进入透明角膜内约1.5 mm，呈内口较外口大的梯形隧道切口，9点钟位角膜缘侧切口注入台盼蓝进行前囊膜染色后注入黏弹剂，11点半钟位刺穿内口进入前房，CCC撕囊直径7.0～8.0 mm。撕囊要点:起瓣后，每运针撕一次，就顺势将囊膜往瞳孔中间内收，完成撕囊后整体上看，囊膜撕裂边缘的运行轨迹呈花瓣形。以黏弹剂针头从囊口伸入前囊下，注入少许平衡液分离。采用双手器械法，通过左手“T”型钩及右“L”型钩，旋核使其完全进入前房。其中“L”型钩末端为尖端略细的钝头，折端长1 mm左右。继而采用双钩使核整体娩出切口［6］。双管针头冲洗残余皮质，植入后房型PMMA人工晶状体，吸出前房内残留黏弹剂。切口水密性不好者，酌情缝合1～2针，涂眼膏，单眼包扎，手术完毕。

1.4 术后处理 术后患者常规口服抗生素3 d。术后眼胀痛、流泪者，给予口服醋甲唑胺片和静脉滴注甘露醇。术后第1天行常规裂隙灯及眼底镜检查，抗生素和激素眼液滴眼持续3～7 d。

1.5 术后随访 术后随访3个月，所有随访资料由同一人收集。分别于术后1 d、7 d、30 d和90 d记录患者最佳矫正视力，检查角膜、前房、虹膜、人工晶状体和后囊膜情况。

2 结果

2.1 术中情况 所有患者术中前房稳定，无一例发生虹膜脱出，1942眼(98.8%)连续撕囊成功;15眼(0.8%)囊膜瓣向周边撕裂不能挽救，留有放射状裂口一个;8眼(0.4%)因为囊膜钙化、机化等原因，无法常规撕囊，我们采用囊膜剪开等方法完成前囊开口。所有病例均没有后囊破裂等并发症发生，且均顺利植入人工晶状体。

2.2 术后情况 所有患者术后视力均有不同程度提高，见表1。术后所有病例前房形成良好，切口愈合良好，术后一过性角膜水肿36眼(1.8%)，均在1周内消退。人工晶状体均在后房，无偏斜、脱位、夹持等。术后90 d后囊膜混浊366眼(18.6%)，中度以上者经Nd:YAG激光治疗后视力不同程度提高。

表1 术前与术后不同时间点最佳矫正视力结果Table 1 Preoperative and postoperative best corrected visual acuity (eye，rate/%)

3 讨论

CCC是白内障手术的关键步骤之一，与截囊相比，可以获得连续、光滑的囊口，增加了囊袋的稳定性及抵抗力［7］。完整的囊袋可以显著增加手术的安全性，降低后囊破裂的风险。将人工晶状体置于囊袋内，又可以增加晶状体的稳定性，减少术后晶状体偏中心或虹膜夹持等并发症［8］。因此，自 CCC技术发明以来，很快在超声乳化白内障手术中得到广泛应用［9］，成为超声乳化手术的标准步骤。

CCC术既往主要应用于超声乳化白内障手术中，随着技术成熟，近几年开始在小切口白内障手术中得到应用［10］。但是，同样是 CCC，手法白内障与超声乳化白内障手术相比，又有明显不同:在手法白内障中，晶状体核并不像超声乳化术在囊袋内原位击碎，而是要使其整体脱入前房，因此脱核需要一个更大的囊口。一般来讲，超声乳化术需要5.0～6.0 mm的囊口;在手法白内障手术中，Vasavada等［11］在患者和尸眼上行前瞻对照研究后得出结论:小于5.5 mm直径的囊口对后续脱核是不安全的。按照我们的经验，手法白内障手术需要7.0～8.0 mm直径的囊口才能顺利脱核。囊口小的情况下强行脱核会使力量传递到脆弱的悬韧带，导致悬韧带大部分离断。晶状体核可能会连同囊袋一起被术者取出，手术方式意外地转换成囊内摘出术，此时脱核成为手术的瓶颈。另外一种情况是，为了顺利脱核，术者不得不做出开罐截囊的妥协，或者沿着CCC囊口边缘行1～2处放射状切开。留有放射状撕裂口的囊口抗张力大大下降，作用于囊口的力量很容易使撕裂口延伸至后囊膜造成后囊膜破裂。

尽管撕囊在理论上有着更高的安全性，但是制作大小合适的囊口并不容易被初学者所掌握。囊口越大，制作囊口过程中向周边撕裂的趋势越大，难度系数成倍增加。在长期摸索中 Deng等［6］稳探索出了一种新的撕囊方法，即梅花形撕囊法。该技术要领在于:在用截囊针撕囊过程中，每一次运针，在结束时使撕囊口往瞳孔中央轻度内收。在整个撕囊过程中，停止点的囊口切线方向会时刻略指向瞳孔中央，避免了囊口裂向周边的可能，使撕囊安全性明显提高。采用这种办法进行连续撕囊的结果在外观上呈现梅花样。CCC并非要求囊口成正圆形，而是在边缘上杜绝向周边撕裂。成功的梅花形CCC无放射状裂口，不会向周边撕裂，在力学上保证了囊膜的边缘具有较强的伸展力和抗撕裂能力，与正圆形CCC同样完美。

成功的CCC除了无放射状裂口，也体现在能使后续脱核步骤安全完成。本研究1965眼中，有1942眼撕囊成功，撕囊成功率高达98.8%，无一例发生后囊膜破裂或悬韧带离断、玻璃体脱出，所有术眼均在囊袋内植入人工晶状体，取得了良好的手术效果。该方法安全高效、简便易学，尤其适合在手法白内障手术中进行推广应用。

正常晶状体直径9.0 mm，悬韧带在前囊伸展至1.5 mm处，因此中央5.5～6.0 mm区域称为“无悬韧带区”。晶状体前囊周边的悬韧带附着区为通常概念中的“手术禁区”。通常认为撕囊应为直径5.0～6.0 mm，即出于绝对不能损伤悬韧带的目的和原则。本研究中撕囊直径已经超出无悬韧带区范围，到达“手术禁区”，但并未发现囊袋不稳定的现象。我们推测，尽管撕囊范围超出该区，可能会使部分悬韧带受损，但绝大部分悬韧带仍然完好无损，故囊袋稳定性并未受到严重影响。因此，与囊口小造成脱核困难乃至悬韧带离断的结果相比，我们宁愿选择撕大囊口损伤小部分悬韧带。

1 Osman IM，Abouzeid H，Balmer A，Gaillard MC，Othenin-Girard P，Pica A，et al.Modern cataract surgery for radiation-induced cataracts in retinoblastoma［J］.Br J Ophthalmol，2011，95(2):227-230.

2 Stifter E，Menapace R，Kriechbaum K，Vock L，Luksch A.Effect of primary posterior continuous curvilinear capsulorhexis with and without posterior optic buttonholing on postoperative anterior chamber flare［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35(3):480-484.

3 Blumenthal M，Ashkenazi I，Assia E，Cahane M.Small-incision manual extracapsular cataract extraction using selective hydrodissection［J］.Ophthalmic Surg，1992，23(10):699-701.

4 Kosakarn P.Double nylon loop for manual small-incision cataract surgery［J］.J Cataract Refract Surg，2009，35(3):422-424.

5 Emery JM，Little JH.Phacoemulsification and aspiration of cataract［M］.London:Mosby，1993:323.

6 Deng JW，Yang YT，Zeng Y，Tang ZM，Liu XJ，Fu XY.Two-hook technique for nucleus extraction in manual sutureless extracapsular cataract extraction［J］.J Cataract Refract Surg，2013，39(4):497-500.

7 Stefan C，Nenciu A，Asandi R.Posterior capsule rupture in lens surgery［J］.Oftalmologia，2002，55(4):92-95.

8 Goel R，Kamal S，Kumar S，Kishore J，Malik KP，Angmo Bodh S，et al.Feasibility and complications between phacoemulsification and manual small incision surgery in subluxated cataract［J］.J Ophthalmol，2012，2012:205139.

9 姚克.复杂病例白内障手术学［M］.北京:北京科学技术出版社，2004:276-278.

10 Singh K，Mittal V，Kaur H.Oval capsulorhexis for phacoemulsification in posterior polar cataract with preexisting posterior capsule rupture［J］.J Cataract Refract Surg，2011，37(7):1183-1188.

11 Vasavada A，Desai J.Capsulorhexis:Its safe limits［J］.Indian J Ophthalmol，1995，43(4):185-190.